Manejo Preoperatorio y Perioperatorio en Paciente con Cicatriz Antigua de Traqueostomía
Los pacientes con cicatriz antigua de traqueostomía deben ser considerados como vía aérea potencialmente difícil, requiriendo evaluación preoperatoria exhaustiva de la vía aérea superior, disponibilidad inmediata de equipo especializado, y un plan de manejo de emergencia claramente documentado. 1
Evaluación Preoperatoria Esencial
Documentación de la Vía Aérea Superior
- Debe documentarse el grado original de laringoscopia y cualquier dispositivo o técnica que se utilizó exitosamente durante la traqueostomía previa, ya que la razón original para la traqueostomía pudo haber sido una vía aérea superior difícil o imposible de manejar 1
- La mayoría de pacientes con traqueostomía antigua tendrán una vía aérea superior potencialmente permeable que podría utilizarse, pero esto debe confirmarse preoperatoriamente 1
- Evaluar específicamente la presencia de estenosis traqueal, traqueomalacia, o fístula traqueoesofágica como complicaciones tardías de la traqueostomía previa 2
Información Crítica a Obtener
- Naturaleza y fecha de la traqueostomía original: si fue quirúrgica o percutánea, ya que esto afecta la anatomía del estoma cicatrizado 1
- Duración que el paciente tuvo la traqueostomía colocada 1
- Complicaciones durante o después de la traqueostomía previa 2, 3
- Presencia de adherencia cutánea a la tráquea o tejido cicatricial hipertrófico 4
Preparación Perioperatoria Obligatoria
Equipo Especializado Inmediatamente Disponible
Todo el siguiente equipo debe estar en quirófano ANTES de la inducción anestésica:
- Equipo básico de vía aérea: mascarillas de oxígeno, bolsas autoinflables, cánulas orofaríngeas y nasofaríngeas 1
- Equipo avanzado de vía aérea: dispositivos supraglóticos y laringoscopios con tubos apropiados 1
- Capnografía de forma de onda (absolutamente esencial para confirmar colocación correcta del tubo) 1, 5
- Fibrobroncoscopio listo para uso inmediato 1, 5
- Dilatadores traqueales y bujías 1
- Tubos endotraqueales de varios tamaños, incluyendo tubos largos sin cortar 5
- Dos fuentes de oxígeno separadas (para administración simultánea a cara y estoma si es necesario) 1, 5
Plan de Manejo de Emergencia Documentado
- Debe existir un plan escrito de manejo de vía aérea de emergencia comunicado a todo el personal quirúrgico, especificando a quién llamar y cómo evitar demoras 1, 6
- El plan debe incluir algoritmos específicos para manejo de vía aérea difícil en este paciente particular 1
- Disponibilidad inmediata de anestesiólogo o especialista en vía aérea con experiencia 6
Consideraciones Técnicas Durante la Intubación
Estrategia de Intubación Recomendada
- La intubación orotraqueal bajo laringoscopia directa es la técnica más segura, utilizando un tubo endotraqueal largo sin cortar que se avance más allá del sitio del estoma cicatrizado para evitar el defecto de la pared traqueal anterior 5
- Esta técnica permite establecer una vía aérea definitiva con confirmación mediante capnografía, reduciendo el riesgo de crear un falso trayecto 5
- Nunca utilizar introductores rígidos o bujías para evaluación inicial de permeabilidad, ya que pueden crear falsos trayectos si hay distorsión anatómica 5, 6
Manejo del Estoma Cicatrizado
- Si el estoma cicatrizado se abre durante la cirugía o hay fuga de aire significativa, ocluir el estoma con gasa o dedo enguantado para prevenir fuga de aire durante la ventilación con presión positiva 5, 6
- La ventilación vigorosa a través de anatomía distorsionada puede forzar aire hacia planos tisulares, causando enfisema subcutáneo, neumotórax o neumomediastino 6
Trampas Comunes a Evitar
Errores Críticos que Pueden Ser Fatales
- Nunca asumir que la vía aérea superior es normal simplemente porque la traqueostomía fue antigua; la indicación original pudo haber sido obstrucción de vía aérea superior que persiste 1
- Nunca intentar ventilación vigorosa sin confirmar la posición correcta del tubo con capnografía, especialmente si hay distorsión anatómica por cicatriz 5, 6
- No subestimar el riesgo de estenosis traqueal tardía (puede presentarse como falla para destetar del ventilador o dificultad respiratoria) 2
- Evitar la inspección fibroscópica durante una emergencia a menos que el paciente esté estable y el equipo/experiencia estén inmediatamente disponibles 5, 6
Complicaciones Específicas a Anticipar
- Infección (43% de todas las complicaciones de traqueostomía) 3
- Formación de tejido de granulación que puede obstruir la vía aérea 2
- Estenosis traqueal (la complicación tardía más frecuente) 2
- Traqueomalacia (debilidad de la pared traqueal) 2, 7
- Fístula traqueoinnominada (hemorragia potencialmente mortal) 2
Monitoreo Perioperatorio
- Oximetría de pulso continua para evaluar respuesta a intervenciones 1
- Capnografía de forma de onda continua para confirmar ventilación adecuada 1, 5
- Vigilancia estrecha para desarrollo de enfisema subcutáneo, que indica desplazamiento del tubo o lesión de la pared traqueal 6
- Monitoreo en unidad de cuidados intensivos o área de alta dependencia si hay cualquier complicación durante la intubación 6