Manejo de Hernia Abdominal Complicada Previo a la Intervención
Los pacientes con sospecha de estrangulación intestinal deben someterse a reparación quirúrgica de emergencia de forma inmediata, pero el manejo preoperatorio debe incluir reanimación con líquidos intravenosos, corrección de alteraciones electrolíticas, descompresión nasogástrica si hay obstrucción, y profilaxis antibiótica según el grado de contaminación esperado. 1, 2
Evaluación Inicial y Estratificación de Riesgo
La evaluación preoperatoria debe enfocarse en identificar signos de estrangulación intestinal que determinan la urgencia de la intervención:
Obtener tomografía computarizada con contraste intravenoso para evaluar viabilidad intestinal, con hallazgos como disminución del realce de la pared intestinal que tienen 56% de sensibilidad y 94% de especificidad para estrangulación 3
Medir lactato arterial, donde valores ≥2.0 mmol/L son predictores útiles de intestino no viable 3
Evaluar marcadores de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS), niveles elevados de CPK, D-dímero, leucocitos y fibrinógeno, que son predictivos de estrangulación intestinal y mayor morbilidad 2, 3
Buscar signos de peritonitis o shock séptico que indican necesidad de intervención inmediata y manejo abierto 1
Reanimación y Estabilización Preoperatoria
Antes de la intervención quirúrgica, el manejo debe incluir:
Administrar líquidos intravenosos cristaloides para corregir deshidratación y alteraciones hemodinámicas secundarias a obstrucción intestinal o sepsis 1
Colocar sonda nasogástrica para descompresión gástrica en pacientes con obstrucción intestinal y distensión abdominal significativa 4
Corregir alteraciones electrolíticas especialmente potasio y sodio que frecuentemente se alteran por vómitos y secuestro de líquidos 4
Iniciar profilaxis antibiótica según el grado de contaminación esperado:
- Para incarceración sin isquemia (campo limpio CDC clase I): profilaxis de corta duración 1, 2
- Para estrangulación y/o resección intestinal sin derrame entérico (campo limpio-contaminado CDC clase II): profilaxis antibiótica por 48 horas 1, 2
- Para peritonitis (campo sucio CDC clase IV): terapia antimicrobiana completa, no solo profilaxis 1, 2
Consideraciones Especiales para Pacientes Inestables
En pacientes con sepsis grave o shock séptico:
Planificar manejo abierto para prevenir síndrome compartimental abdominal 1, 3
Considerar cirugía de control de daños en pacientes críticos con órganos abdominales severamente lesionados, dejando el abdomen abierto si es necesario 1
Medir presión intraabdominal intraoperatoriamente para guiar decisiones sobre cierre fascial 1
Evitar cierre fascial primario bajo tensión cuando existe riesgo de hipertensión intraabdominal recurrente 1
Selección de Anestesia
La elección del tipo de anestesia debe basarse en la presencia o ausencia de gangrena intestinal:
Anestesia local puede utilizarse en reparación de hernia inguinal de emergencia cuando NO hay gangrena intestinal, proporcionando anestesia efectiva con menos complicaciones postoperatorias 1, 2, 3
Anestesia general es obligatoria cuando se sospecha gangrena intestinal, se necesita resección intestinal, o hay peritonitis presente 2, 3
Trampas Comunes a Evitar
Nunca retrasar la reparación de hernias estranguladas, ya que el diagnóstico tardío (>24 horas) se asocia con tasas de mortalidad significativamente más altas y mayor necesidad de resección intestinal 2, 3
No intentar reducción manual forzada de hernias estranguladas, ya que puede causar perforación intestinal o reducción en masse con intestino necrótico dentro del abdomen 1
Evitar subestimar la severidad basándose solo en hallazgos clínicos, ya que la tomografía con contraste es superior para detectar estrangulación 3
No omitir la evaluación de hernias contralaterales especialmente en abordaje laparoscópico, donde hernias ocultas están presentes hasta en 50% de casos 3