Forxiga (Dapagliflozin) Tidak Direkomendasikan untuk Pasien CKD yang Menjalani Hemodialisis
Dapagliflozin tidak boleh digunakan pada pasien yang sudah menjalani hemodialisis, karena obat ini bekerja melalui mekanisme di tubulus ginjal yang tidak lagi berfungsi pada pasien dialisis, sehingga tidak akan memberikan manfaat apapun baik untuk gagal jantung maupun fungsi ginjal. 1
Batasan Fungsi Ginjal untuk Penggunaan Dapagliflozin
Label FDA menyatakan bahwa dapagliflozin tidak direkomendasikan untuk inisiasi pada pasien dengan eGFR <25 mL/min/1.73 m², dan pasien hemodialisis memiliki fungsi ginjal jauh di bawah ambang batas ini 1
Mekanisme kerja dapagliflozin bergantung pada penghambatan SGLT2 di tubulus proksimal ginjal untuk mengeluarkan glukosa dan natrium melalui urin, yang tidak mungkin terjadi pada pasien hemodialisis karena tidak ada fungsi filtrasi glomerulus yang tersisa 2, 3
Meskipun pedoman memperbolehkan melanjutkan dapagliflozin 10 mg jika eGFR turun di bawah 25 mL/min/1.73 m² selama pengobatan, ini hanya berlaku untuk pasien yang belum memerlukan dialisis 2, 1
Mengapa Tidak Efektif pada Hemodialisis
Semua uji klinis utama (DAPA-CKD, DAPA-HF) mengecualikan pasien yang menjalani dialisis dari partisipasi, sehingga tidak ada data keamanan atau efikasi pada populasi ini 4, 5, 6, 7
Studi DAPA-CKD hanya memasukkan pasien dengan eGFR 25-75 mL/min/1.73 m², dan menunjukkan bahwa manfaat kardiovaskular dan renal dapagliflozin bergantung pada adanya fungsi ginjal residual 5, 3
Pada pasien hemodialisis, tidak ada tubulus proksimal yang berfungsi untuk menghambat reabsorpsi glukosa, sehingga obat ini secara farmakologis tidak akan bekerja 2
Pertimbangan Khusus untuk Gagal Jantung pada Pasien Hemodialisis
Meskipun dapagliflozin terbukti mengurangi risiko kematian kardiovaskular dan hospitalisasi gagal jantung pada pasien dengan HFrEF dan CKD stadium 3-4, manfaat ini tidak dapat diekstrapolasi ke pasien dialisis karena perbedaan fundamental dalam patofisiologi dan manajemen volume 6, 7
Pasien hemodialisis dengan gagal jantung memerlukan pendekatan berbeda yang berfokus pada optimalisasi status volume melalui ultrafiltrasi dialisis, bukan diuretik osmotik seperti mekanisme SGLT2 inhibitor 2
Rekomendasi Alternatif untuk Gagal Jantung pada Pasien Hemodialisis
Fokus pada terapi gagal jantung standar yang telah terbukti aman pada pasien dialisis: ACE inhibitor/ARB (dengan monitoring ketat kalium), beta-blocker, dan antagonis reseptor mineralokortikoid dosis rendah jika kalium terkontrol 2
Optimalisasi manajemen volume melalui penyesuaian target berat kering dan frekuensi dialisis untuk mengurangi beban volume yang memperburuk gagal jantung 2
Pertimbangkan GLP-1 receptor agonist jika pasien memiliki diabetes dan memerlukan kontrol glikemik tambahan, karena obat ini tidak bergantung pada fungsi ginjal 2
Kesalahan Umum yang Harus Dihindari
Jangan mencoba menggunakan dapagliflozin pada pasien hemodialisis dengan harapan mendapatkan manfaat kardiovaskular, karena tidak ada bukti dan secara mekanistik tidak masuk akal 1, 3
Jangan mengekstrapolasi data dari pasien CKD stadium 3-4 ke pasien dialisis, karena ini adalah populasi yang sangat berbeda yang secara eksplisit dieksklusi dari semua uji klinis 4, 5
Hindari membuang-buang biaya pengobatan untuk obat yang tidak akan memberikan manfaat apapun pada pasien hemodialisis 2, 1