Alcalose Metabólica NÃO É Benéfica e Deve Ser Tratada
A alcalose metabólica não é benéfica para pacientes e está associada ao aumento da mortalidade, devendo ser corrigida quando grave (pH >7.55-7.60) ou sintomática. 1
Por Que a Alcalose Metabólica É Prejudicial
A alcalose metabólica causa múltiplos efeitos deletérios que comprometem a oxigenação tecidual e a função cardiovascular:
- Deslocamento da curva de oxihemoglobina para a esquerda, inibindo a liberação de oxigênio aos tecidos 2
- Hipoventilação compensatória que leva à hipercapnia e hipoxemia, especialmente problemática em pacientes com doença pulmonar crônica 3, 1
- Hipocalemia grave que pode causar arritmias cardíacas, paralisia e rabdomiólise 3
- Redução do cálcio ionizado que compromete a contratilidade cardíaca 4
- Aumento da mortalidade em pacientes críticos, com a alcalose metabólica sendo o distúrbio ácido-base mais comum em UTI 1
Quando Tratar a Alcalose Metabólica
Indicações Absolutas para Tratamento
- pH >7.60-7.65: Situação crítica que pode levar à parada cardíaca 5
- Sintomas neurológicos ou cardiovasculares: Confusão, arritmias, convulsões 5
- Dificuldade no desmame ventilatório: A hipoventilação compensatória prolonga a ventilação mecânica 1
- Hipocalemia grave refratária: K+ <3.0 mEq/L que não responde à reposição 3, 6
Indicações Relativas
- pH 7.50-7.60 com insuficiência cardíaca: Especialmente se em uso de diuréticos de alça 4
- Alcalose persistente apesar da correção de volume e eletrólitos 7
Algoritmo de Tratamento da Alcalose Metabólica
Passo 1: Identificar e Corrigir a Causa
- Suspender ou reduzir diuréticos se clinicamente possível 6
- Corrigir hipovolemia com solução salina isotônica (NaCl 0.9%) 8, 4
- Repor potássio: Usar APENAS cloreto de potássio (KCl), nunca citrato de potássio que piora a alcalose 3, 6
- Dose: 20-60 mEq/dia para manter K+ entre 4.5-5.0 mEq/L 6
- Repor cloreto: A deficiência de cloreto é fundamental na manutenção da alcalose 8, 4
Passo 2: Terapia Farmacológica (se Passo 1 for insuficiente)
Primeira Linha: Acetazolamida
- Dose: 500 mg IV em dose única 7
- Início de ação: 2 horas, efeito máximo em 15 horas 7
- Redução esperada: 6.4 mmol/L no bicarbonato em 24 horas 7
- Indicação: Pacientes com insuficiência cardíaca e função renal adequada 6, 4
- Contraindicação: Insuficiência renal grave 8
Segunda Linha: Diuréticos Poupadores de Potássio
- Amilorida: 2.5-5 mg/dia (mais efetivo para alcalose metabólica) 6
- Espironolactona: 25-100 mg/dia (especialmente em insuficiência cardíaca) 6, 4
- Vantagem: Corrige simultaneamente hipocalemia e alcalose 6
- Cuidado: Monitorar potássio rigorosamente, especialmente se combinado com IECA 6
Passo 3: Terapias Avançadas (Alcalose Grave Refratária)
Para pH >7.60-7.65 com Instabilidade Clínica
- Cloreto de amônio IV: Droga de escolha se função hepática normal 8
- Ácido clorídrico diluído (HCl 0.1-0.2 N): Via cateter venoso central se disfunção hepática ou renal grave 8, 5
- Requer monitorização intensiva
- Risco de necrose tecidual se extravasamento
- Hemodiálise com dialisato baixo em bicarbonato/alto em cloreto: Tratamento de escolha se insuficiência renal concomitante 6, 4
Armadilhas Comuns a Evitar
- NUNCA administrar bicarbonato de sódio: Isso agravará catastroficamente a alcalose 6
- NUNCA usar citrato de potássio ou outros sais de potássio: Apenas KCl corrige a alcalose 3, 6
- Não ignorar a síndrome de Bartter: Considerar em alcalose inexplicada, especialmente com história de polidrâmnio 3, 6
- Não subestimar a gravidade: pH >7.65 pode causar parada cardíaca 5
- Não esquecer de monitorar: Eletrólitos a cada 2-4 horas durante tratamento ativo 2
Monitorização Durante o Tratamento
- Gasometria arterial: A cada 2-4 horas até estabilização 2
- Eletrólitos séricos: Sódio, potássio, cloreto, cálcio ionizado a cada 2-4 horas 2, 6
- Meta de pH: 7.35-7.45, não é necessária normalização completa 2
- Meta de potássio: 4.5-5.0 mEq/L 6
- Meta de bicarbonato: <30 mEq/L 7
Situações Especiais
Insuficiência Cardíaca Congestiva
- Adicionar antagonista de aldosterona (espironolactona) ao regime de diuréticos 4
- Otimizar tratamento da insuficiência cardíaca antes de tratar agressivamente a alcalose 4
- Acetazolamida é particularmente útil nesta população 6, 4