Bupropion bij Bipolaire Stoornis Type 1: Risico-Analyse en Aanbeveling
Ik raad sterk af om bupropion te starten bij deze patiënt met bipolaire stoornis type 1, ondanks de relatief stabiele periode, vanwege het substantiële risico op het precipiteren van een manische episode, zelfs bij gelijktijdig gebruik van quetiapine.
Waarschuwing van de FDA
De FDA-waarschuwing is expliciet en duidelijk: antidepressiva kunnen een manische, gemengde of hypomane episode uitlokken, met een verhoogd risico bij patiënten met bipolaire stoornis 1. Bupropion is niet goedgekeurd voor de behandeling van bipolaire depressie 1. Bovendien waarschuwt de FDA dat patiënten met bupropion neuropsychiatrische symptomen kunnen ontwikkelen, waaronder wanen, hallucinaties, psychose en verwarring, waarbij sommige van deze patiënten een diagnose van bipolaire stoornis hadden 1.
Kritieke Risicofactoren in Deze Casus
Afwezigheid van Stemmingsstabilisator
- Deze patiënt gebruikt GEEN stemmingsstabilisator (lithium, valproaat, carbamazepine), wat het risico op een manische switch aanzienlijk verhoogt 2, 3
- In een casusreeks van 11 bipolaire patiënten ontwikkelden 6 van de 11 (55%) manie of hypomanie die stopzetting van bupropion noodzakelijk maakte 2
- Cruciaal: 5 van deze 6 patiënten die manie ontwikkelden waren gestabiliseerd op lithium EN carbamazepine of valproaat vóór toevoeging van bupropion 2
- Als patiënten met dubbele stemmingsstabilisatie nog steeds manie ontwikkelen, is het risico zonder enige stemmingsstabilisator onaanvaardbaar hoog
Quetiapine als Monotherapie
- Quetiapine 300 mg 2dd wordt alleen gebruikt "in geval van herkenning bij manische klachten" - dit is een PRN-regeling, geen continue bescherming [@gebruikersvraag@]
- Dit biedt geen adequate profylaxe tegen antidepressiva-geïnduceerde manie
- De patiënt heeft geen continue stemmingsstabiliserende medicatie
Combinatie met Lisdexamfetamine (Elvanse)
- Er zijn geen studies naar de combinatie van bupropion en stimulantia 4
- Beide middelen verhogen dopaminerge en noradrenerge activiteit, wat het risico op manie theoretisch kan versterken
- De PDR waarschuwt niet specifiek tegen deze combinatie, maar voorzichtigheid is geboden tot verdere studies beschikbaar zijn 4
Bewijs voor Dosis-Gerelateerd Risico
Het risico op manie met bupropion lijkt dosis-gerelateerd:
- Een 44-jarige man met bipolaire stoornis ontwikkelde geen manie tot de dosis 450 mg/dag overschreed (bij 600 mg/dag) 5
- Dit suggereert dat zelfs bij "veilige" doses (≤450 mg/dag) het risico aanwezig blijft, vooral zonder adequate stemmingsstabilisatie 5
- In een studie met ernstig zieke bipolaire patiënten die bupropion kregen als add-on (met strikte naleving van maximaal 450 mg/dag), werden geen switches naar manie waargenomen, MAAR alle patiënten gebruikten stemmingsstabilisatoren 6
Tegenstrijdig Bewijs: Wanneer Kan Bupropion Overwogen Worden?
Bupropion kan effectief zijn bij bipolaire depressie onder specifieke omstandigheden:
- In een studie met 13 moeilijk te behandelen bipolaire depressieve patiënten toonde 8 van 13 (62%) >50% verbetering binnen 4 weken 6
- Kritisch verschil: alle patiënten gebruikten stemmingsstabilisatoren (lithium, valproaat, topiramate) en de dosis bleef ≤450 mg/dag 6
- Bupropion wordt beschouwd als het antidepressivum met het laagste risico op manische switch vergeleken met tricyclische antidepressiva, SSRI's en MAOI's 7
Veiligheidsoverwegingen bij Eventuele Toekomstige Overweging
Als bupropion in de toekomst toch overwogen wordt, zijn dit de absolute vereisten:
- Eerst een adequate stemmingsstabilisator starten (lithium, valproaat of carbamazepine) en stabilisatie bereiken 2, 6
- Begin met lage dosis: 37,5 mg 's ochtends, verhoog met 37,5 mg elke 3 dagen 8
- Maximale dosis: 450 mg/dag niet overschrijden bij bipolaire stoornis 5, 6
- Tweede dosis vóór 15:00 uur om slapeloosheid te minimaliseren 8
- Bloeddruk en hartslag monitoren, vooral eerste 12 weken 8, 1
- Wekelijkse monitoring op tekenen van hypomanie/manie gedurende eerste 4-6 weken 8, 3
Alternatieve Strategieën
Voor deze patiënt met ADHD en bipolaire stoornis type 1:
- Prioriteit: start eerst een stemmingsstabilisator (lithium, valproaat of lamotrigine) voordat enig antidepressivum overwogen wordt
- Optimaliseer de Elvanse-dosis voor ADHD-symptomen indien nodig
- Overweeg quetiapine op continue basis in plaats van PRN als stemmingsstabiliserende strategie
- Als depressieve symptomen persisteren ondanks stemmingsstabilisatie, overweeg dan lamotrigine (goedgekeurd voor bipolaire depressie) vóór bupropion
Waarschuwingssignalen voor Manische Switch
Bij eventuele toekomstige bupropion-gebruik, stop onmiddellijk bij: