Why administer 15 ml/kg of volume to a septic patient?

Por Que Administrar 30 mL/kg de Volume em Paciente Séptico?

A recomendação de administrar pelo menos 30 mL/kg de cristaloides nas primeiras 3 horas é baseada na necessidade de restaurar rapidamente a perfusão tecidual e o débito cardíaco em pacientes com choque séptico, sendo esta a estratégia inicial recomendada pela Society of Critical Care Medicine. 1

Fundamento Fisiopatológico

A hipovolemia é uma das principais causas de hipoperfusão tecidual na sepse, resultante de perda real de fluidos ou extravasamento capilar com formação de edema intersticial. 2 A administração agressiva de fluidos aumenta o fluxo sanguíneo sistêmico e a oferta de oxigênio aos tecidos. 2

Evidência para o Volume de 30 mL/kg

• Cristaloides são a primeira escolha para ressuscitação inicial, com soluções balanceadas ou salina normal sendo recomendadas. 1, 3
• O volume mínimo de 30 mL/kg deve ser administrado nas primeiras 3 horas para pacientes com choque séptico ou hiperlactatemia. 1
• Volumes maiores podem ser necessários: mais de 4 litros nas primeiras 24 horas podem ser requeridos para ressuscitar adequadamente o paciente séptico adulto. 2

Abordagem Prática da Administração

Técnica de desafio volêmico:

• Administre bolus de 1.000 mL de cristaloides ou 300-500 mL de coloides ao longo de 30 minutos. 2
• Continue administrando fluidos enquanto houver melhora nos parâmetros hemodinâmicos. 1
• Reavalie frequentemente após cada bolus, observando melhora na pressão arterial, frequência cardíaca, estado mental, perfusão periférica e débito urinário. 1, 4

Monitorização Durante a Ressuscitação

Medidas dinâmicas são preferíveis às medidas estáticas (como PVC) para avaliar responsividade a fluidos quando disponíveis. 1, 4

Alvos de ressuscitação incluem:

• Pressão arterial média ≥ 65 mmHg 2, 1
• Débito urinário ≥ 0.5 mL/kg/hora 2
• Normalização dos níveis de lactato 1
• Melhora da perfusão periférica e estado mental 3

Cuidados Críticos e Armadilhas

Evite sobrecarga volêmica, que pode retardar a recuperação orgânica, prolongar a permanência na UTI e aumentar a mortalidade. 1 Monitore sinais de sobrecarga após cada bolus:

• Crepitações pulmonares 4
• Aumento da pressão venosa jugular 4
• Piora da função respiratória 4

Pare a administração de fluidos quando:

• Não houver melhora na perfusão tecidual em resposta ao volume 4
• Surgirem sinais de sobrecarga volêmica 4
• Os parâmetros hemodinâmicos estabilizarem 4

Modificações em Populações Especiais

Pacientes com baixa fração de ejeção requerem abordagem modificada:

• Use bolus menores de 250-500 mL em vez dos 30 mL/kg padrão 4
• Reavalie clinicamente após cada bolus 4
• Considere início mais precoce de vasopressores para manter perfusão enquanto limita a administração de fluidos 4

Controvérsias e Evidências Conflitantes

Embora a recomendação de 30 mL/kg seja amplamente aceita, existe evidência crescente de que ressuscitação volêmica agressiva pode ser prejudicial. 5 Estudos recentes em países de baixa renda mostraram aumento da mortalidade com volumes maiores de fluidos. 6, 7 No entanto, esses achados não são facilmente traduzíveis para outros contextos devido a diferenças nas populações estudadas e disponibilidade de cuidados intensivos. 2

A PVC como alvo terapêutico tem valor preditivo limitado para responsividade a fluidos (valor preditivo positivo de apenas 50%), e seu uso pode levar a sobrecarga volêmica iatrogênica. 2

Terapia Vasopressora Adjuvante

Inicie vasopressores se o paciente permanecer hipotenso apesar de ressuscitação volêmica adequada, com norepinefrina sendo o vasopressor de primeira escolha. 1, 3 Considere adicionar epinefrina quando um agente adicional for necessário. 1, 3