Esteatocrito en Heces en GI MAP: Evaluación y Manejo
Interpretación del Hallazgo
Un resultado elevado de esteatocrito en el GI MAP indica malabsorción de grasas (esteatorrea), y el tratamiento debe dirigirse a identificar y tratar la causa subyacente, siendo la insuficiencia pancreática exocrina (IPE) la causa más común de esteatorrea severa. 1
La esteatorrea se define formalmente como >7% de grasa ingerida presente en heces o un coeficiente de absorción de grasa <93%. 2 La esteatorrea severa (>13 g/día o 47 mmol/día) es causada más frecuentemente por insuficiencia pancreática exocrina. 1, 2
Diagnóstico Diferencial Prioritario
Causas Pancreáticas (Más Comunes en Esteatorrea Severa)
- Pancreatitis crónica: La causa más frecuente en adultos, especialmente con historia de consumo de alcohol 1
- Cáncer pancreático: Particularmente tumores de cabeza de páncreas 1
- Fibrosis quística: En pacientes jóvenes 1
- Cirugía pancreática o pancreatectomía total: No requiere más pruebas, iniciar tratamiento directamente 1
Causas No Pancreáticas (Esteatorrea Leve a Moderada)
- Enfermedad celíaca: Debe descartarse con serología (IgA anti-transglutaminasa tisular más IgA total) antes de asumir IPE 1, 2
- Sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado (SIBO): Común en pacientes con IPE y puede coexistir 1
- Enfermedad de Crohn: Especialmente con afectación ileal 1
- Malabsorción de ácidos biliares: Puede causar diarrea y esteatorrea 1, 3
- Giardiasis: Considerar en contexto epidemiológico apropiado 1
Algoritmo de Evaluación Diagnóstica
Paso 1: Evaluación Clínica Dirigida
- Historia de riesgo alto: Pancreatitis aguda recurrente, pancreatitis crónica, fibrosis quística, cáncer pancreático 1
- Síntomas clave: Heces voluminosas, pálidas, malolientes, flotantes; pérdida de peso inexplicable; distensión abdominal; flatulencia excesiva 1, 2
- Historia de riesgo moderado: Diabetes de larga evolución, cirugía bariátrica, resección de intestino delgado 1
Paso 2: Pruebas de Primera Línea
Elastasa fecal: La prueba más utilizada y recomendada como inicial 1
Serología para enfermedad celíaca: IgA anti-transglutaminasa tisular + IgA total (sensibilidad y especificidad >90%) 4
- Debe realizarse ANTES de iniciar terapia de reemplazo enzimático pancreático (TREP) para evitar enmascarar otros trastornos 1
Calprotectina fecal: Para excluir enfermedad inflamatoria intestinal en menores de 40 años 4
Paso 3: Estudios de Imagen (Si Elastasa Fecal Anormal)
- Tomografía computarizada o resonancia magnética: Para diagnosticar enfermedad pancreática subyacente (pancreatitis crónica, cáncer) 1
- Ultrasonido endoscópico: Disponible en centros especializados para enfermedad pancreática temprana/leve 1
Paso 4: Pruebas Adicionales Si No Hay Respuesta al Tratamiento
- Prueba de aliento para SIBO: Si persisten síntomas a pesar de TREP adecuada 1
- Colonoscopia con biopsias: Para colitis microscópica (biopsias de colon derecho e izquierdo, no recto) 1, 4
- Prueba de SeHCAT o C4 sérico: Para malabsorción de ácidos biliares si disponible 4, 3
Tratamiento Basado en la Causa
Si IPE Confirmada: Terapia de Reemplazo Enzimático Pancreático (TREP)
La TREP es el tratamiento de elección para IPE, con dosis inicial de 500 unidades de lipasa/kg/comida en adultos (ej: 40,000 U para paciente de 80 kg) y 250 unidades de lipasa/kg/refrigerio (20,000 U para paciente de 80 kg). 1, 5
Dosificación Específica:
- Dosis inicial adultos ≥4 años: 500 unidades lipasa/kg/comida 5
- Pancreatitis crónica o pancreatectomía: 500-1,000 unidades lipasa/kg/comida 5
- Dosis máxima: 2,500 unidades lipasa/kg/comida o 10,000 unidades lipasa/kg/día 1, 5
- Titulación: Aumentar según necesidad para reducir esteatorrea o síntomas gastrointestinales 1, 5
Administración Correcta (Crítico para Eficacia):
- Tomar durante las comidas y refrigerios, no antes ni después 5
- Tragar cápsulas enteras; si no puede, abrir y esparcir contenido completo en alimento ácido (pH ≤4.5) como puré de manzana, plátanos, yogurt griego natural 5
- No triturar ni masticar el contenido de las cápsulas 5
- Consumir líquidos suficientes para asegurar deglución completa 5
Manejo Nutricional Complementario
- Suplementación de vitaminas liposolubles (A, D, E, K): Incluso en IPE leve a moderada puede haber deficiencias 1, 2
- Evaluación anual de micronutrientes: Glucosa, HbA1c 1
- Densitometría ósea (DEXA): Cada 2 años 1
- Dieta alta en proteínas: Evitar alcohol y tabaco 1
Si Malabsorción de Ácidos Biliares
- Secuestrantes de ácidos biliares: Colestiramina, colestipol o colesevelam 1, 3
- Precaución: En malabsorción severa de ácidos biliares con esteatorrea, la colestiramina puede empeorar la esteatorrea; estos pacientes se benefician más de dieta baja en grasas suplementada con triglicéridos de cadena media 3
Si Enfermedad Celíaca
- Dieta estricta sin gluten de por vida 1
Si SIBO
- Modificaciones dietéticas: Reducir carbohidratos fermentables 1
- Antibióticos: Según protocolos establecidos para SIBO 1
Trampas Comunes y Cómo Evitarlas
Trampa 1: Asumir que Heces Flotantes = Malabsorción de Grasa
- Realidad: La malabsorción de grasa suficientemente severa para causar heces flotantes requiere IPE severa con >90% de destrucción pancreática y secreción de lipasa <10% de lo normal 2
- Heces flotantes temporales por gas son fisiológicamente normales y relacionadas con aire deglutido o fermentación bacteriana 2
Trampa 2: Iniciar TREP Sin Confirmar Diagnóstico
- Nunca usar ensayos empíricos con secuestrantes de ácidos biliares en lugar de hacer un diagnóstico positivo 4
- Realizar serología celíaca ANTES de iniciar TREP para evitar enmascarar enfermedad celíaca 1
Trampa 3: Dosis Inadecuada o Administración Incorrecta de TREP
- 44% de pacientes con malabsorción de ácidos biliares confirmada no responden a colestiramina sola, la mitad responde a colesevelam 4
- La falta de respuesta a TREP puede deberse a: pH intestinal ácido, sobrecrecimiento bacteriano, dosis insuficiente, administración incorrecta (no con comidas) 6
- Reevaluar y optimizar dosificación y administración de TREP si no hay mejoría 1
Trampa 4: No Reconocer Causas Múltiples Coexistentes
- Múltiples causas de esteatorrea pueden coexistir, particularmente en pacientes con historias médicas complejas 2
- SIBO es común en pacientes con IPE y puede requerir tratamiento adicional 1
Trampa 5: Confiar Solo en Inspección Visual de Heces
- La evaluación clínica de esteatorrea por inspección de heces es poco confiable 1, 2
- La esteatorrea puede no ser clínicamente aparente en formas leves de malabsorción 1, 2
Monitoreo de Respuesta al Tratamiento
- Reevaluar en 3-6 semanas: Control de síntomas, peso, estado nutricional 1
- Si no hay mejoría: Reevaluar diagnóstico, optimizar dosis de TREP, considerar causas coexistentes 1
- Objetivo del tratamiento: No solo aliviar síntomas sino normalizar la digestión y prevenir secuelas a largo plazo de IPE no tratada (osteoporosis, sarcopenia, mortalidad aumentada) 1, 6