Can a patient with Diastolic Heart Failure (DHF), thyrotoxicosis, Atrial Fibrillation (AF) with rapid ventricular response, and suspected myocarditis, who has a tendency towards hypertension and an Ejection Fraction (EF) of 54%, be treated with propranolol, and if so, what is the recommended dose?

Penggunaan Propranolol dan Periostin pada Pasien dengan DHF, Tirotoksikosis, AF Rapid, dan Suspek Miokarditis

Propranolol: Rekomendasi dan Dosis

Beta blocker, khususnya propranolol, direkomendasikan untuk kontrol laju ventrikel pada AF yang mengkomplikasi tirotoksikosis, namun harus digunakan dengan sangat hati-hati atau dihindari pada pasien dengan suspek miokarditis dan gagal jantung karena risiko kolaps kardiovaskular. 1

Rekomendasi Guideline untuk Tirotoksikosis dengan AF

• Beta blocker adalah terapi lini pertama untuk kontrol laju ventrikel pada AF yang mengkomplikasi tirotoksikosis kecuali terdapat kontraindikasi (Rekomendasi Kelas I, Level of Evidence C). 1
• Jika beta blocker tidak dapat digunakan, antagonis kalsium non-dihidropiridin (diltiazem atau verapamil) direkomendasikan sebagai alternatif untuk kontrol laju ventrikel (Rekomendasi Kelas I, Level of Evidence C). 1

Dosis Propranolol yang Umum Digunakan

• Dosis oral propranolol untuk tirotoksikosis dengan AF: 10-40 mg setiap 6-8 jam, dapat ditingkatkan hingga 80-160 mg per hari dalam dosis terbagi, tergantung respons klinis. 2, 3
• Dosis IV propranolol (jika diperlukan): 1-3 mg diberikan perlahan dengan kecepatan tidak lebih dari 1 mg/menit, dapat diulang setelah 2 menit jika diperlukan, maksimal 10 mg. 1

Peringatan Kritis: Risiko Kolaps Kardiovaskular

Propranolol dapat menyebabkan kolaps kardiovaskular dan cardiac arrest pada pasien dengan gagal jantung output rendah yang disertai tirotoksikosis berat. 4, 5

• Tiga laporan kasus menunjukkan pasien dengan thyroid storm mengalami cardiac arrest segera setelah pemberian propranolol oral, terutama pada mereka dengan gagal jantung output rendah. 4
• Pada pasien dengan EF 54% dan suspek miokarditis, fungsi jantung mungkin lebih terganggu dari yang terlihat, meningkatkan risiko dekompensasi dengan beta blocker. 4, 5

Algoritma Penggunaan Beta Blocker pada Kasus Ini

Langkah 1: Evaluasi Status Hemodinamik

• Periksa tanda-tanda gagal jantung dekompensasi: kongesti paru, hipotensi, edema perifer, peningkatan JVP. 1
• Jika terdapat kongesti nyata, hipotensi, atau dekompensasi akut, hindari beta blocker IV dan gunakan dengan sangat hati-hati untuk dosis oral. 1

Langkah 2: Pertimbangkan Alternatif yang Lebih Aman

• Esmolol IV (beta blocker ultra-short acting) lebih aman daripada propranolol karena dapat dititrasi dengan cepat dan efeknya cepat hilang jika terjadi efek samping. 4
• Dosis esmolol: loading dose 500 mcg/kg selama 1 menit, diikuti infus 50-200 mcg/kg/menit, titrasi sesuai respons. 1

Langkah 3: Jika Propranolol Tetap Dipilih

• Mulai dengan dosis rendah: 10 mg oral setiap 8 jam. 2, 3
• Monitor ketat tanda vital, terutama tekanan darah dan tanda dekompensasi jantung setiap 30-60 menit setelah pemberian dosis pertama. 4, 5
• Tingkatkan dosis secara bertahap hanya jika ditoleransi dengan baik, maksimal 40 mg setiap 6-8 jam. 2, 3

Langkah 4: Pertimbangkan Digoxin atau Amiodaron sebagai Alternatif

• Jika beta blocker kontraindikasi atau tidak ditoleransi, digoxin atau amiodaron IV dapat digunakan untuk kontrol laju pada AF dengan gagal jantung atau instabilitas hemodinamik (Rekomendasi Kelas IIb, Level of Evidence C). 1
• Dosis digoxin: loading dose 0.5 mg IV, diikuti 0.25 mg setiap 6 jam untuk 2 dosis, kemudian maintenance 0.125-0.25 mg/hari. 1, 6
• Dosis amiodaron IV: loading dose 150 mg selama 10 menit, diikuti infus 1 mg/menit selama 6 jam, kemudian 0.5 mg/menit. 1

Keunggulan Propranolol vs Beta Blocker Lain

• Propranolol memiliki keunggulan tambahan karena menghambat konversi perifer T4 menjadi T3 aktif, sehingga lebih efektif daripada metoprolol untuk tirotoksikosis. 3
• Namun, keunggulan ini harus ditimbang dengan risiko efek samping yang lebih besar pada pasien dengan disfungsi jantung. 4, 5

---

Periostin (Uperio): Tidak Direkomendasikan

Tidak ada bukti atau rekomendasi guideline untuk penggunaan periostin (Uperio) pada pasien dengan DHF, hipertensi, atau AF.

Penjelasan tentang Periostin

• Periostin adalah biomarker yang terkait dengan fibrosis jantung dan remodeling, tetapi bukan merupakan terapi farmakologis yang disetujui untuk gagal jantung atau hipertensi.
• Tidak ada data klinis yang mendukung penggunaan periostin sebagai obat untuk kondisi kardiovaskular.
• Kemungkinan terjadi kebingungan dengan obat lain atau suplemen yang tidak memiliki basis bukti untuk kondisi ini.

Terapi Hipertensi yang Tepat pada Kasus Ini

Untuk hipertensi pada pasien dengan DHF (HFpEF) dan AF, terapi yang direkomendasikan adalah:

Langkah 1: Optimalisasi Beta Blocker

• Tingkatkan dosis beta blocker (jika propranolol digunakan) untuk kontrol tekanan darah dan laju jantung secara bersamaan. 6, 7
• Target: tekanan darah <130/80 mmHg dan heart rate <100 bpm saat istirahat. 1, 6

Langkah 2: Tambahkan ACE Inhibitor atau ARB

• ACE inhibitor atau ARB direkomendasikan untuk kontrol tekanan darah pada pasien dengan HFpEF (Rekomendasi Kelas IIa, Level of Evidence C). 1
• Contoh: lisinopril 10-40 mg/hari atau valsartan 80-320 mg/hari. 1

Langkah 3: Pertimbangkan Antagonis Aldosteron

• Jika tekanan darah tetap tinggi setelah optimalisasi beta blocker dan ACE inhibitor/ARB, tambahkan spironolakton 12.5-25 mg/hari (Rekomendasi Kelas IIa untuk HFpEF). 6
• Spironolakton memberikan manfaat tambahan untuk kontrol tekanan darah dan mengurangi hospitalisasi pada HFpEF. 1, 6

Langkah 4: Diuretik untuk Kontrol Volume

• Diuretik direkomendasikan untuk mengurangi gejala akibat overload volume pada HFpEF (Rekomendasi Kelas I, Level of Evidence C). 1
• Furosemid 20-80 mg/hari atau dosis yang disesuaikan dengan status volume. 1

Catatan Penting tentang EF 54%

• EF 54% menunjukkan fungsi sistolik yang relatif terpelihara (HFpEF), namun suspek miokarditis dapat menyebabkan disfungsi diastolik dan penurunan fungsi sistolik yang progresif. 1
• Monitoring serial EF dan biomarker jantung (troponin, BNP/NT-proBNP) sangat penting untuk mendeteksi perburukan fungsi jantung. 1

---

Kesimpulan Algoritma Manajemen

Untuk Kontrol Laju AF dengan Tirotoksikosis:

1. Pilihan pertama: Esmolol IV (lebih aman) atau propranolol oral dosis rendah (10 mg setiap 8 jam) dengan monitoring ketat. 4, 1
2. Alternatif jika beta blocker kontraindikasi: Digoxin atau amiodaron IV. 1
3. Hindari propranolol dosis tinggi atau IV pada pasien dengan suspek miokarditis dan gagal jantung. 4, 5

Untuk Kontrol Hipertensi:

1. Optimalisasi beta blocker untuk dual benefit (kontrol laju + tekanan darah). 6, 7
2. Tambahkan ACE inhibitor/ARB jika tekanan darah tetap tinggi. 1
3. Pertimbangkan spironolakton sebagai terapi tambahan. 1, 6
4. Jangan gunakan periostin (Uperio) karena tidak ada bukti atau indikasi untuk kondisi ini.