What is the management of acute hepatitis?

Manejo de la Hepatitis Aguda

Principios Generales de Manejo

El manejo de la hepatitis aguda viral es principalmente cuidado de soporte, ya que la mayoría de los casos son autolimitados y se resuelven sin terapia antiviral específica. 1, 2

El cuidado de soporte constituye el pilar fundamental del tratamiento para la mayoría de los tipos de hepatitis aguda viral (A, B, C, E), según la American Association for the Study of Liver Diseases 1, 2. Este enfoque incluye:

• Evitar todos los medicamentos hepatotóxicos, particularmente acetaminofén, y el alcohol 2
• Monitoreo de paneles hepáticos (ALT, AST, bilirrubina, INR) cada 2-4 semanas hasta la resolución 2
• Vigilancia estrecha para signos de insuficiencia hepática aguda, que es una complicación poco común pero grave 1
• Reposo en cama solo si el paciente está muy sintomático 3
• Dieta alta en calorías con ingesta proteica moderada (aproximadamente 60 gramos por día) 4

Manejo Específico por Tipo de Hepatitis

Hepatitis A

• No existe terapia antiviral específica efectiva para hepatitis A 1
• El manejo es exclusivamente de soporte 1, 3

Hepatitis B Aguda

Para hepatitis B aguda no complicada, el cuidado de soporte es el enfoque estándar, ya que el tratamiento antiviral puede interferir con el desarrollo de inmunidad natural. 2

Sin embargo, existen situaciones específicas donde se debe considerar tratamiento:

• Iniciar análogos de nucleósidos orales (entecavir o tenofovir preferidos) en pacientes con hepatitis grave persistente o insuficiencia hepática aguda 2
• Para pacientes HBsAg positivos que van a recibir quimioterapia o inmunosupresión, administrar terapia profiláctica con análogos de nucleósidos y continuar por 6 meses después de completar la terapia inmunosupresora para prevenir reactivación 1, 4
• La lamivudina a dosis de 100 mg/día oral puede ser beneficiosa en hepatitis B aguda 3, 5

Trampa común: No tratar rutinariamente la hepatitis B aguda no complicada con antivirales, ya que esto puede interferir con la inmunidad natural 2

Hepatitis C Aguda

Para hepatitis C aguda, se debe iniciar terapia con antivirales de acción directa (DAA) inmediatamente al diagnóstico con RNA detectable, sin esperar aclaramiento espontáneo. 2

Este enfoque difiere de recomendaciones previas:

• Las guías más recientes de la American Association for the Study of Liver Diseases recomiendan tratamiento inmediato 2
• Guías europeas previas sugerían monitorear RNA de HCV cada 4 semanas e iniciar tratamiento para aquellos que permanecen positivos a las 12 semanas 1
• La terapia con interferón pegilado alfa en monoterapia (pegIFN-α2a, 180 μg/semana o pegIFN-α2b, 1.5 μg/kg/semana, por 24 semanas) ha mostrado tasas de respuesta virológica sostenida >90% 6, 1, 2

Consideraciones adicionales:

• Referir pacientes con hepatitis C aguda relacionada con uso de drogas inyectables a especialistas en medicina de adicciones 2
• Aconsejar a los pacientes evitar compartir equipo de inyección y considerar precauciones de barrera durante relaciones sexuales (incluso en relaciones monógamas durante la fase aguda debido al mayor riesgo de transmisión) 2

Trampa crítica: No esperar aclaramiento espontáneo en hepatitis C aguda - tratar inmediatamente 2

Hepatitis E

• Las mujeres embarazadas con hepatitis E requieren monitoreo estrecho ya que tienen mayor riesgo de desenlaces graves, especialmente con genotipo 1 1
• El riesgo es particularmente alto en segundo y tercer trimestre, con mayores tasas de insuficiencia hepática fulminante 2

Hepatitis por Virus Herpes

El aciclovir debe iniciarse inmediatamente para casos sospechosos o documentados de hepatitis por virus herpes. 1, 2

• Los pacientes con virus herpes o varicela zoster causando insuficiencia hepática aguda deben ser colocados inmediatamente en lista de trasplante hepático 1, 4
• El embarazo (especialmente tercer trimestre) aumenta el riesgo de insuficiencia hepática aguda por virus herpes 4

Evaluación Inicial y Diagnóstico

La American Association for the Study of Liver Diseases recomienda obtener evaluación de laboratorio completa que incluya 2:

• Enzimas hepáticas, tiempo de protrombina/INR
• Biometría hemática completa, panel metabólico completo
• Serologías de hepatitis viral
• Prueba de RNA de HCV cuando se sospecha hepatitis C aguda por exposición, presentación clínica o niveles elevados de aminotransferasas 2
• Historia detallada de medicamentos incluyendo todos los fármacos con y sin prescripción, hierbas y suplementos dietéticos tomados durante el último año 2

Manejo de Insuficiencia Hepática Aguda

Los pacientes con signos de insuficiencia hepática aguda (coagulopatía y cualquier grado de alteración mental) deben ser transferidos a UCI inmediatamente. 2, 4

Criterios de Insuficiencia Hepática Aguda

• Coagulopatía (típicamente INR ≥1.5) 4
• Cualquier grado de alteración mental (encefalopatía) 4
• En pacientes sin cirrosis preexistente con duración de enfermedad ≤26 semanas 4

Tratamiento Específico

• Administrar N-acetilcisteína independientemente de la etiología sospechada 2, 4
• Contactar unidad de trasplante hepático tempranamente para todos los pacientes con insuficiencia hepática aguda 2, 4
• Para hepatitis autoinmune: considerar biopsia hepática para establecer diagnóstico y tratar con corticosteroides (prednisona, 40-60 mg/día) 2, 4
• Para intoxicación por hongos: administrar penicilina G y silimarina (30-40 mg/kg/día por 3-4 días) 2, 4

Soporte Hemodinámico

• Prestar atención cuidadosa a la reanimación con líquidos y mantenimiento de volumen intravascular adecuado 4
• Si el reemplazo de líquidos falla en mantener presión arterial media de 50-60 mm Hg, usar soporte vasopresor sistémico con agentes como epinefrina, norepinefrina o dopamina (pero NO vasopresina) 4

Manejo del Sistema Nervioso Central

• Posicionar al paciente con cabeza elevada a 30 grados y minimizar estimulación 4
• Para encefalopatía grados III-IV, se recomienda intubación para protección de vía aérea 4
• Control de convulsiones con fenitoína, evitando benzodiazepinas cuando sea posible 4
• Puede considerarse lactulose para reducir niveles de amonio, aunque la evidencia de mejores desenlaces es limitada 4

Manejo de Coagulación

• Administración de vitamina K 4
• Plasma fresco congelado debe reservarse para procedimientos invasivos o sangrado activo 4
• Plaquetas deben administrarse para conteos <10,000/mm³ o antes de procedimientos invasivos 4

Soporte Renal

• Evitar agentes nefrotóxicos 2, 4
• Si se necesita diálisis, usar modos continuos en lugar de hemodiálisis intermitente 2, 4

Consideraciones para Trasplante Hepático

• Los pacientes con signos de insuficiencia hepática fulminante (encefalopatía, coagulopatía) deben ser considerados para trasplante hepático 1
• Las tasas de supervivencia post-trasplante para insuficiencia hepática aguda han sido reportadas tan altas como 80% a 90% 4
• Indicadores de mal pronóstico incluyen: lesión hepática idiosincrásica por fármacos, infecciones virales no-hepatitis A, hepatitis autoinmune, intoxicación por hongos, enfermedad de Wilson, síndrome de Budd-Chiari y causa indeterminada 4

Seguimiento

• Para pacientes no tratados con hepatitis C crónica, se recomienda seguimiento regular 2
• Evaluar pacientes no tratados cada 1-2 años con método no invasivo 1, 2
• Continuar tamizaje de carcinoma hepatocelular indefinidamente en pacientes con cirrosis 2

Trampas Comunes a Evitar

• No usar acetaminofén o alcohol durante hepatitis aguda 2
• No esperar aclaramiento espontáneo en hepatitis C aguda - tratar inmediatamente 2
• No tratar rutinariamente hepatitis B aguda no complicada con antivirales, ya que puede interferir con inmunidad natural 2
• Retrasar transferencia a centro de trasplante para pacientes con insuficiencia hepática aguda 2
• Usar benzodiazepinas para sedación en pacientes con insuficiencia hepática 2
• Corregir rutinariamente anormalidades de coagulación sin sangrado activo 2
• Retrasar tratamiento con corticosteroides en hepatitis autoinmune sospechada 2