Cuándo Suspender Hidrocortisona en Choque Séptico
La hidrocortisona debe suspenderse gradualmente cuando los vasopresores ya no sean necesarios, mediante una reducción progresiva durante 6-14 días en lugar de una interrupción abrupta. 1, 2
Momento Óptimo para Iniciar la Suspensión
- El proceso de suspensión debe comenzar cuando el paciente ya no requiere soporte vasopresor para mantener la estabilidad hemodinámica 1, 2
- La dosis completa de hidrocortisona (200 mg/día) debe mantenerse durante al menos 3-5 días antes de iniciar cualquier reducción 2, 3
- En la práctica clínica, el 76% de los pacientes ya no están recibiendo vasopresores cuando se realiza el primer cambio de dosis 4
Protocolo de Suspensión Gradual
- La reducción debe ser lenta y progresiva durante 6-14 días, nunca abrupta 2, 3
- La suspensión abrupta puede provocar deterioro hemodinámico por respuesta inflamatoria reconstituida y efectos de rebote inmunológico 2, 3
- Aunque la evidencia es débil (Grado 2D), un estudio cruzado demostró efectos de rebote hemodinámico e inmunológico tras la cesación abrupta 2
Consideraciones Durante la Suspensión
Monitoreo Requerido
- Vigilar niveles de sodio sérico para detectar hipernatremia 2, 3
- Si el sodio sérico aumenta a >155 mmol/L, la infusión de hidrocortisona debe reducirse en pasos de 24 mg/día 5
- Monitorear glucemia, ya que la hiperglucemia es un efecto adverso común 2, 3
Criterios Adicionales para Suspensión
- La infección subyacente debe estar tratada exitosamente antes de iniciar la reducción 5
- No utilizar la prueba de estimulación con ACTH para guiar las decisiones de suspensión, ya que no tiene ningún papel en determinar cuándo o cómo reducir la dosis 1, 2
Variabilidad en la Práctica Clínica
- Existe variabilidad significativa en la práctica: en un estudio, el 57% de los pacientes tuvieron reducción gradual mientras que el 43% fueron suspendidos abruptamente 4
- El 70% de los intensivistas encuestados requieren que los pacientes estén sin vasopresores antes de alterar la dosis de corticosteroides 4
- Esta variabilidad refleja diferentes interpretaciones de las guías, no déficit en el conocimiento 4
Errores Comunes a Evitar
- No suspender abruptamente: La interrupción súbita puede causar deterioro clínico por reconstitución de la respuesta inflamatoria 2, 3
- No usar la prueba de ACTH: Esta prueba no tiene utilidad para determinar el momento o método de suspensión 1, 2
- No olvidar el contexto del etomidato: Si se utilizó etomidato para intubación antes de iniciar hidrocortisona, puede empeorar los resultados 2
Evidencia de Calidad
- La recomendación de suspensión gradual cuando los vasopresores ya no son necesarios tiene un Grado 2D (recomendación débil, evidencia de baja calidad) 1
- No existen estudios comparativos directos entre suspensión gradual versus cesación abrupta, o entre regímenes de duración fija versus guiados clínicamente 2
- A pesar de la evidencia débil, el consenso de las principales sociedades (Surviving Sepsis Campaign, SCCM, ESICM) es consistente en recomendar la suspensión gradual 1, 2, 3