Cómo Suspender la Hidrocortisona
La suspensión de hidrocortisona debe realizarse mediante reducción gradual de la dosis durante al menos 1 mes, no de forma abrupta, para evitar insuficiencia suprarrenal y crisis adrenal potencialmente mortal. 1, 2, 3
Principios Fundamentales de la Suspensión
La supresión del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal (HHS) depende de la duración del tratamiento, por lo que los pacientes que reciben corticosteroides por más de 14 días tienen mayor probabilidad de beneficiarse de una reducción gradual y evaluación de la función del eje HHS. 1
La reducción demasiado rápida puede precipitar una crisis suprarrenal, que puede ser mortal. 2, 3
Protocolo de Suspensión Según el Contexto Clínico
Para Insuficiencia Suprarrenal Primaria (Terapia de Reemplazo)
Después de resolver una crisis suprarrenal o enfermedad aguda que requirió dosis altas:
- Reducir a dosis oral doble de la dosis de mantenimiento habitual durante 24-48 horas, luego regresar a la dosis de mantenimiento normal. 2, 3
- La dosis de mantenimiento estándar es hidrocortisona 15-25 mg diarios divididos en 2-3 dosis, con la dosis más grande al despertar. 3
- Un régimen común de tres dosis: 10 mg a las 07:00 + 5 mg a las 12:00 + 2.5-5 mg a las 16:00. 3
Después de Cirugía Mayor
- Continuar hidrocortisona 100 mg IV/IM cada 6 horas hasta que el paciente pueda comer y beber, luego dar dosis oral doble durante 48+ horas antes de regresar a la dosis de mantenimiento. 2, 3
- Una vez establecida la ingesta enteral, dar el doble de la dosis normal de hidrocortisona durante 48 horas, luego reducir a dosis estándar una vez lograda la estabilidad. 3
Para Shock Séptico
- Reducir la hidrocortisona cuando ya no se requieran vasopresores. 2
- La reducción gradual durante varios días es preferible a la suspensión abrupta para evitar efectos de rebote hemodinámico e inmunológico. 2
- El 76% de los pacientes ya no estaban recibiendo vasopresores cuando se realizó el primer cambio de dosis de corticosteroides. 4
Para Eventos Adversos Inmunorrelacionados (Grado 2-4)
- Grado 2: Reducir corticosteroides de dosis de estrés a mantenimiento durante 5-10 días. 3
- Grado 3-4: Reducir corticosteroides de dosis de estrés a mantenimiento durante 7-14 días después del alta. 3
- Al reducir desde prednisona 1-2 mg/kg/día, reducir durante 1-2 semanas hasta mantenimiento fisiológico, equivalente a hidrocortisona 15-20 mg diarios en dosis divididas. 3
Método de Reducción Gradual
La reducción debe realizarse durante un período de al menos 1 mes, disminuyendo la dosis inicial del medicamento en pequeños decrementos a intervalos apropiados hasta alcanzar la dosis más baja que mantenga una respuesta clínica adecuada. 1, 5
- La reducción no debe ser demasiado rápida para evitar recurrencia o empeoramiento del evento adverso inmunorrelacionado. 1
- Si el medicamento se va a suspender después de terapia a largo plazo, se recomienda retirarlo gradualmente en lugar de abruptamente. 5
Monitoreo Durante la Reducción
Monitorear cuidadosamente a todos los pacientes después de suspender los corticosteroides para detectar signos de insuficiencia suprarrenal. 1, 2, 3
Los signos de insuficiencia suprarrenal incluyen:
- Fatiga, debilidad, letargo 2, 3
- Náuseas, vómitos, dolor abdominal 2, 3
- Falta de apetito, pérdida de peso 3
- Hipotensión 2
- Alteraciones electrolíticas 2
- Pigmentación aumentada o irregular 3
La evaluación clínica es la herramienta principal de monitoreo, ya que no existen marcadores bioquímicos confiables para el reemplazo óptimo de glucocorticoides. 3
Preguntar a los pacientes sobre:
- Niveles de energía diarios, capacidad de "levantarse y actuar" 3
- Concentración mental y somnolencia diurna 3
- Puntos bajos o caídas de energía durante el día 3
- Hora de acostarse y facilidad para conciliar el sueño 3
Consideraciones Especiales y Trampas Comunes
Recurrencia de Inflamación
La inflamación puede recurrir después de suspender la terapia con corticosteroides, especialmente cuando se suspende abruptamente. 1
En pacientes que se deterioran después de suspender los corticosteroides (como desarrollo de shock o necesidad de ventilación mecánica), reiniciar la terapia con corticosteroides podría ser útil. 1
Supresión del Eje HHS
La supresión del eje HHS puede persistir durante meses después de la suspensión de la terapia, por lo tanto, la terapia hormonal debe reinstituirse durante cualquier situación estresante que ocurra durante ese período. 3
Dosificación de Estrés
No aumentar las dosis durante enfermedad intercurrente o estrés conduce a insuficiencia suprarrenal. 2, 3
Todos los pacientes requieren educación sobre:
- Dosificación de estrés durante días de enfermedad 3
- Uso de esteroides inyectables de emergencia 3
- Cuándo buscar atención médica por crisis suprarrenal inminente 3
Identificación Médica
La identificación de alerta médica para insuficiencia suprarrenal es obligatoria para activar corticosteroides de dosis de estrés por parte de los servicios médicos de emergencia. 3
Manejo Perioperatorio
Se requiere consulta endocrinológica antes de cirugía o cualquier procedimiento para planificación de dosis de estrés. 3
Todos los pacientes en terapia con glucocorticoides durante más de 1 mes que se someterán a cirugía necesitan manejo perioperatorio con reemplazo adecuado de glucocorticoides. 3
Deficiencias Hormonales Múltiples
Suspender los corticosteroides antes del reemplazo de hormona tiroidea en pacientes con deficiencias hormonales múltiples puede precipitar una crisis suprarrenal. 3