What are the first-line mood stabilizers (mood stabilizers) for treating bipolar disorder?

Estabilizadores del Ánimo en Trastorno Bipolar

Recomendación Principal

El litio es el estabilizador del ánimo de primera línea para el trastorno bipolar, con la evidencia más sólida para prevención de episodios tanto maníacos como depresivos, y el único agente con efecto antisuicida comprobado. 1, 2

Opciones de Primera Línea por Fase de la Enfermedad

Para Manía Aguda/Episodios Mixtos

Monoterapia inicial:

• Litio (nivel sérico objetivo 0.8-1.2 mEq/L para tratamiento agudo) con tasas de respuesta del 38-62% 1, 2
• Valproato (nivel terapéutico 40-90 mcg/mL) con tasas de respuesta superiores (53%) comparado con litio (38%) en niños y adolescentes 1
• Antipsicóticos atípicos (aripiprazol, olanzapina, risperidona, quetiapina, ziprasidona) aprobados para manía aguda en adultos 1, 3

Terapia combinada para presentaciones severas:

• Litio o valproato PLUS un antipsicótico atípico proporciona control más rápido de síntomas que monoterapia 1, 4
• La combinación quetiapina más valproato es más efectiva que valproato solo para manía en adolescentes 1

Para Terapia de Mantenimiento

El litio muestra evidencia superior para eficacia a largo plazo en prevención de ambos episodios maníacos y depresivos en estudios no enriquecidos. 1, 2

• Nivel sérico objetivo para mantenimiento: 0.6-0.8 mmol/L 2, 5
• Duración mínima: 12-24 meses después del episodio agudo 1
• Lamotrigina está aprobada para terapia de mantenimiento en adultos, particularmente efectiva para prevenir episodios depresivos 1, 3
• Continuar el régimen que trató efectivamente el episodio agudo 1

Para Depresión Bipolar

• Combinación olanzapina-fluoxetina como opción de primera línea 1
• Nunca usar monoterapia con antidepresivos debido al riesgo de desestabilización del ánimo, inducción de manía o ciclado rápido 1, 6
• Siempre combinar antidepresivos con un estabilizador del ánimo (litio o valproato) 1

Ventajas Específicas del Litio

Efecto antisuicida único:

• Reduce intentos de suicidio 8.6 veces 1
• Reduce suicidios completados 9 veces 1
• Este efecto es independiente de sus propiedades estabilizadoras del ánimo 1, 2

Evidencia de eficacia:

• Más evidencia de eficacia que cualquier otro agente para profilaxis de episodios 7
• Efectivo tanto para manía aguda como para terapia de mantenimiento 1, 5
• Aprobado por FDA para trastorno bipolar en pacientes de 12 años o mayores 1

Algoritmo de Selección de Medicamento

Para primer episodio de manía:

1. Iniciar con litio (nivel 0.8-1.2 mEq/L) O valproato (40-90 mcg/mL) 1, 2
2. Si presentación severa con agitación/psicosis: agregar antipsicótico atípico inmediatamente 1, 4
3. Duración del ensayo: 6-8 semanas a dosis adecuadas antes de concluir ineficacia 1

Para mantenimiento después de estabilización:

1. Continuar el agente que controló el episodio agudo 1
2. Ajustar nivel de litio a 0.6-0.8 mmol/L para mantenimiento 2, 5
3. Duración: mínimo 12-24 meses; algunos pacientes requieren tratamiento de por vida 1

Para ciclado rápido:

• Valproato o carbamazepina pueden mejorar síntomas 7
• Lamotrigina ha demostrado reducir el ciclado, principalmente en bipolar II 7

Consideraciones de Terapia Combinada

La terapia combinada puede ser óptima para muchos pacientes porque:

• Los síntomas maníacos pueden responder mejor a un agente y los síntomas depresivos a otro 7
• Cada estabilizador puede administrarse a dosis menores en combinación, reduciendo efectos secundarios 7
• La combinación litio-lamotrigina proporciona prevención efectiva tanto de manía como de depresión 7

Combinaciones efectivas basadas en evidencia:

• Litio + antipsicótico atípico para manía severa 1, 4
• Valproato + antipsicótico atípico para manía aguda 1, 4
• Litio + lamotrigina para prevención de ambos polos 7

Monitoreo Esencial

Para litio:

• Niveles séricos, función renal y tiroidea, análisis de orina cada 3-6 meses 1, 2
• Laboratorios basales: biometría hemática completa, pruebas de función tiroidea, análisis de orina, BUN, creatinina, calcio sérico 1

Para valproato:

• Niveles séricos, función hepática, índices hematológicos cada 3-6 meses 1
• Laboratorios basales: pruebas de función hepática, biometría hemática completa 1

Para antipsicóticos atípicos:

• IMC mensualmente por 3 meses, luego trimestralmente 1
• Presión arterial, glucosa en ayunas, perfil lipídico a los 3 meses, luego anualmente 1

Errores Comunes a Evitar

• Monoterapia con antidepresivos: puede desencadenar episodios maníacos o ciclado rápido 1, 6
• Duración inadecuada de terapia de mantenimiento: conduce a altas tasas de recaída (>90% en pacientes no adherentes vs 37.5% en adherentes) 1
• Falta de monitoreo de efectos metabólicos: particularmente con antipsicóticos atípicos 1
• Ensayos inadecuados de medicamentos: se requieren 6-8 semanas a dosis adecuadas antes de concluir ineficacia 1
• Descontinuación prematura: el retiro de litio se asocia con riesgo aumentado de recaída, especialmente dentro de 6 meses 1

Formulaciones de Liberación Prolongada

Las formulaciones de liberación prolongada de litio ofrecen ventajas:

• Concentraciones séricas más consistentes 5
• Menos eventos adversos 5
• Mejor adherencia a la terapia 5

Intervenciones Psicosociales Adjuntas

Siempre acompañar la farmacoterapia con:

• Psicoeducación sobre síntomas, curso de la enfermedad, opciones de tratamiento e importancia de adherencia 1
• Terapia cognitivo-conductual con evidencia sólida para componentes de depresión y ansiedad 1
• Terapia familiar para supervisión de medicamentos, identificación de signos tempranos de advertencia 1