Manejo de Niveles Elevados de Plomo en Sangre
Enfoque Basado en el Nivel de Plomo en Sangre
El tratamiento de niveles elevados de plomo debe basarse en el nivel específico de plomo en sangre (BLL), con la eliminación de la exposición como prioridad absoluta y la terapia de quelación reservada para niveles ≥100 μg/dL o niveles de 80-99 μg/dL con o sin síntomas, y para pacientes sintomáticos con niveles de 50-79 μg/dL. 1
Niveles <5 μg/dL
- No se requiere acción específica 1
- Sin embargo, es importante reconocer que no existe un umbral seguro de exposición al plomo, ya que niveles incluso por debajo de 5 μg/dL se han asociado con disminución del coeficiente intelectual y problemas del neurodesarrollo 2, 3
Niveles 5-9 μg/dL
- Discutir los riesgos para la salud con el paciente 1
- Reducir la exposición es crítico si hay embarazo o se planea embarazo, ya que las mujeres embarazadas deben evitar exposiciones que resulten en BLL >5 μg/dL 1, 4
- Identificar y eliminar fuentes de exposición 1
Niveles 10-19 μg/dL
- Discutir riesgos para la salud y disminuir la exposición 1
- Monitoreo de BLL cada 3 meses 1, 4
- Remover de la exposición si hay embarazo 1
- Evaluar controles de ingeniería y prácticas de trabajo en exposiciones ocupacionales 5
- Considerar pruebas de función renal (creatinina sérica), especialmente en pacientes con hipertensión o diabetes, quienes tienen mayor susceptibilidad a efectos renales adversos 5
Niveles 20-29 μg/dL
- Remover de la exposición si el BLL repetido en 4 semanas permanece ≥20 μg/dL 1, 4
- Monitoreo mensual de BLL hasta que los niveles disminuyan 1
- Evaluación médica completa para identificar síntomas de toxicidad 4
Niveles 30-79 μg/dL
- Remover inmediatamente de la exposición 1
- Evaluación médica urgente y consulta con experto en toxicología si BLL >40 μg/dL 1
- Monitoreo mensual de BLL 1
- Considerar terapia de quelación para pacientes sintomáticos con niveles de 50-79 μg/dL, aunque las decisiones deben hacerse caso por caso después de consulta con experto 5, 1
Niveles 80-99 μg/dL
- Considerar terapia de quelación independientemente de la presencia de síntomas 5, 1
- Remover de la exposición 1
- Evaluación médica urgente 1
- Monitoreo frecuente de BLL 1
Niveles ≥100 μg/dL
- La terapia de quelación está casi siempre indicada, ya que niveles de esta magnitud frecuentemente se asocian con síntomas significativos y riesgo inminente de encefalopatía o convulsiones 5, 1
- Evaluación médica urgente y hospitalización 1
- Medidas de soporte intensivo 5
Opciones de Terapia de Quelación
Para Intoxicación Severa (BLL ≥100 μg/dL o Encefalopatía)
El agente de elección es el edetato de calcio disódico (CaNa₂EDTA) por vía intravenosa 1
- Para encefalopatía aguda por plomo: Dimercaprol (BAL) 4 mg/kg como dosis inicial, luego cada 4 horas en combinación con edetato de calcio disódico administrado en sitio separado 6
- Para intoxicación menos severa: la dosis de dimercaprol puede reducirse a 3 mg/kg después de la primera dosis 6
- El tratamiento se mantiene por 2-7 días dependiendo de la respuesta clínica 6
Consideraciones Importantes sobre Quelación
- La evidencia de eficacia de la quelación proviene principalmente de experiencia anecdótica y no de ensayos clínicos controlados 5
- Un ensayo clínico aleatorizado en niños con BLL de 22-44 μg/dL encontró que el succimer disminuyó transitoriamente las concentraciones sanguíneas pero no mejoró la función cognitiva 5
- Las decisiones sobre quelación deben hacerse caso por caso después de consulta con experto en toxicología 5, 1
- El dimercaprol no debe usarse en intoxicación por hierro, cadmio o selenio, ya que los complejos resultantes son más tóxicos que el metal solo 6
Manejo Ambiental y Eliminación de Fuentes
La identificación y eliminación de la fuente de exposición es el componente más crítico del manejo 1, 7
Fuentes Comunes de Exposición
- Viviendas construidas antes de 1960 (especialmente pre-1940) con pintura deteriorada 2
- Renovaciones o reparaciones recientes en los últimos 6 meses 2
- Suelo contaminado cerca de carreteras o sitios industriales 2
- Especias importadas, cosméticos, remedios tradicionales, cerámica o utensilios de cocina 2
- Exposiciones ocupacionales de los padres (trabajo con plomo) 2
- Agua de tuberías de plomo 8
Medidas de Control
- Limpieza húmeda de superficies 2
- Lavado adecuado de manos, especialmente antes de comer 2
- Evitar áreas con pintura descascarada 2
- Para exposiciones ocupacionales, remover del lugar de trabajo cuando los BLL excedan los umbrales recomendados 1
Consideraciones Especiales en Embarazo y Lactancia
Durante el Embarazo
- Las mujeres embarazadas deben evitar exposición al plomo que resulte en BLL >5 μg/dL 5, 4
- La suplementación con calcio durante el embarazo es especialmente importante para mujeres con exposición previa al plomo, ya que disminuye la resorción ósea y minimiza la liberación de plomo de los depósitos óseos 5, 4
- El calcio puede minimizar la exposición fetal al plomo 5
Durante la Lactancia
- La lactancia materna debe fomentarse para casi todas las mujeres, con decisiones para aquellas con exposición muy alta abordadas individualmente 5, 1, 4
- La concentración de plomo en la leche materna es aproximadamente 21% de la concentración en sangre materna 5
- Madres lactantes con BLL <20 μg/dL tendrán leche materna con concentración <2 μg/L, similar a la fórmula infantil 5
- La suplementación con calcio durante la lactancia puede reducir la concentración de plomo en la leche materna en 15-25% 5
Monitoreo y Seguimiento
Frecuencia de Pruebas
- BLL 10-19 μg/dL: pruebas cada 3 meses 1, 4
- BLL ≥20 μg/dL: pruebas mensuales hasta que los niveles disminuyan 1, 4
- Para trabajadores expuestos: BLL mensual durante los primeros 3 meses de colocación, luego cada 6 meses si estable 5
Evaluaciones Adicionales
- Creatinina sérica basal y de seguimiento para identificar disfunción renal, especialmente en pacientes con hipertensión o diabetes 5, 4
- Evaluación del desarrollo neurológico en niños expuestos 2
- Monitoreo de síntomas neurológicos y cognitivos 5, 4
Intervenciones Nutricionales
- Consejería nutricional enfocada en ingesta de calcio y hierro 2
- Fomentar consumo de alimentos enriquecidos con hierro 2
- Considerar multivitamínico con hierro, ya que la deficiencia de hierro puede aumentar la absorción de plomo 2
- Tamizaje para deficiencia de hierro con pruebas de laboratorio 2
- Evitar alimentos altos en grasa que pueden aumentar la absorción de plomo 8
Advertencias Críticas y Errores Comunes
Limitaciones del BLL
- Un solo BLL no refleja la carga corporal acumulativa ni predice efectos a largo plazo 1
- La variabilidad de laboratorio significa que pequeños cambios en los niveles de plomo pueden no representar aumentos o disminuciones verdaderas (±2-3 μg/dL) 1, 2
- El BLL refleja principalmente exposición reciente, mientras que el plomo en hueso representa exposición acumulativa 9
Sobre el Tratamiento
- Ningún tratamiento ha demostrado revertir los efectos del desarrollo de la toxicidad por plomo, haciendo crucial la prevención 2
- La evidencia controlada que demuestra eficacia de la quelación es limitada, especialmente para niveles moderados 5
- No retrasar las intervenciones ambientales mientras se espera pruebas confirmatorias 2
- Es casi imposible remover completamente el plomo del cuerpo humano 7
Sobre la Exposición
- No existe un umbral seguro de exposición al plomo - efectos adversos ocurren incluso a niveles muy bajos 2, 3
- Los síntomas pueden estar ausentes incluso con niveles moderadamente elevados 5
- La exposición crónica a bajas concentraciones se ha asociado con mortalidad cardiovascular, con una fracción atribuible poblacional del 18% para mortalidad por todas las causas 10
- La exposición prenatal al plomo se ha correlacionado con comportamiento antisocial y esquizofrenia 3