Criterios Laboratoriales para Endocarditis Bacteriana
El diagnóstico de endocarditis infecciosa se basa en los Criterios de Duke Modificados, que requieren hemocultivos positivos y evidencia ecocardiográfica de afectación endocárdica como criterios mayores, complementados con criterios menores clínicos e inmunológicos. 1, 2
Criterios Mayores Microbiológicos
Hemocultivos Positivos
Obtener al menos 3 sets de hemocultivos de sitios de venopunción separados antes de iniciar antibióticos, con el primer y último set separados por al menos 1 hora. 2
Los hemocultivos son positivos en aproximadamente 90% de los casos cuando se obtienen adecuadamente. 2 Los criterios mayores microbiológicos incluyen:
Microorganismos típicos de 2 hemocultivos separados: Estreptococos viridans, Streptococcus gallolyticus (S. bovis), grupo HACEK, Staphylococcus aureus, o enterococos adquiridos en la comunidad sin foco primario 1
Hemocultivos persistentemente positivos: ≥2 hemocultivos positivos con muestras tomadas con >12 horas de separación, o 3 de 3, o mayoría de ≥4 hemocultivos separados (con última muestra tomada ≥1 hora después de la primera) 1
Hemocultivo único positivo para Coxiella burnetii o título de anticuerpos IgG fase I >1:800 1
Modificación Importante: Staphylococcus aureus
La bacteriemia por S. aureus se considera criterio mayor independientemente de si es adquirida nosocomialmente o en la comunidad, con o sin foco removible de infección. 1 Esta modificación es crucial porque 45.8% de casos de endocarditis por S. aureus son nosocomiales, y 13% de pacientes con bacteriemia nosocomial por S. aureus desarrollan endocarditis definitiva. 1
Criterios Mayores por Imagen
Ecocardiografía
Realizar ecocardiografía transtorácica (ETT) primero en todos los casos sospechosos, procediendo inmediatamente a ecocardiografía transesofágica (ETE) si ETT es negativa pero la sospecha clínica permanece alta, o si hay válvula protésica, o dispositivos intracardíacos. 2
Los hallazgos ecocardiográficos que constituyen criterio mayor incluyen:
- Vegetación (masa intracardíaca oscilante en válvula o estructuras de soporte) 1
- Absceso, pseudoaneurisma, perforación valvular intracardíaca o aneurisma 1
- Nueva dehiscencia parcial de válvula protésica 1
- Nueva regurgitación valvular (el empeoramiento o cambio de soplo preexistente no es suficiente) 1
La ETE tiene sensibilidad de 76-100% para detectar vegetaciones, mientras que la ETT tiene sensibilidad de 50-60%. 3 La ETE es particularmente útil en válvulas protésicas y vegetaciones pequeñas. 3
Criterios de Imagen Adicionales (ESC 2015)
Las lesiones paravalvulares detectadas por tomografía computarizada cardíaca deben considerarse criterio mayor. 1, 2
La actividad anormal alrededor del sitio de implantación de válvula protésica detectada por 18F-FDG PET/CT (solo si la prótesis fue implantada hace >3 meses) o SPECT/CT con leucocitos marcados debe considerarse criterio mayor. 1, 2
Criterios Menores
Los criterios menores incluyen:
Predisposición: Condición cardíaca predisponente o uso de drogas intravenosas 1
Fiebre: Temperatura ≥38°C 1
Fenómenos vasculares: Émbolos arteriales mayores, infartos pulmonares sépticos, aneurisma micótico, hemorragia intracraneal, hemorragias conjuntivales, lesiones de Janeway. La identificación de eventos embólicos recientes o aneurismas infecciosos solo por imagen (eventos silentes) debe considerarse criterio menor. 1, 2
Fenómenos inmunológicos: Glomerulonefritis, nódulos de Osler, manchas de Roth, factor reumatoide 1
Evidencia microbiológica: Hemocultivo positivo que no cumple criterio mayor, o evidencia serológica de infección activa con organismo consistente con endocarditis infecciosa 1
Clasificación Diagnóstica
Endocarditis Definitiva requiere:
Endocarditis Posible requiere:
- 1 criterio mayor y 1 criterio menor; o
- 3 criterios menores 1
Endocarditis con Hemocultivos Negativos
Cuando los hemocultivos permanecen negativos a las 48 horas y la sospecha clínica persiste, realizar pruebas especializadas incluyendo serología y diagnósticos moleculares. 2, 4
Las pruebas serológicas deben incluir:
- Coxiella burnetii (fiebre Q) 2, 4
- Bartonella spp. 2, 4
- Brucella spp. 2, 4
- Mycoplasma spp. 2, 4
- Legionella spp. 2, 4
La administración previa de antibióticos es la causa más común de hemocultivos negativos en endocarditis infecciosa. 2
Examen Histopatológico
El examen patológico del tejido valvular resecado o fragmentos embólicos es el estándar de oro para el diagnóstico. 2 Todos los especímenes quirúrgicos deben recolectarse en contenedores estériles sin fijador y enviarse inmediatamente a microbiología. 2
La PCR del gen 16S rRNA con secuenciación y PCR para Tropheryma whipplei pueden aplicarse a válvulas resecadas para ayudar en el diagnóstico. 4
Consideraciones Críticas
Repetir ecocardiografía 7-10 días después si inicialmente es negativa pero la sospecha clínica permanece alta, o antes si se sospecha infección por S. aureus. 2
Repetir hemocultivos 48-72 horas después de iniciar tratamiento para verificar efectividad. 2
Los Criterios de Duke están diseñados para guiar el diagnóstico pero no deben reemplazar el juicio clínico: los médicos pueden apropiadamente decidir tratar independientemente de si se cumplen los criterios. 2