What management is recommended for a patient with untreated hyperthyroidism (hypertrophy of the thyroid gland) presenting with a 6-month history of frontal headaches radiating to the mandible and occipital region, and tinnitus, who has been taking naproxen (naproxen) with temporary relief?

Manejo Urgente del Hipertiroidismo No Tratado con Cefalea y Tinnitus

Este paciente requiere reinicio inmediato de medicación antitiroidea (metimazol o propiltiouracilo) y control sintomático con betabloqueadores, ya que el hipertiroidismo no tratado durante 6 meses está causando síntomas cardiovasculares y neurológicos que aumentan significativamente el riesgo de fibrilación auricular, insuficiencia cardíaca y mortalidad. 1, 2

Evaluación Inmediata del Estado Tiroideo

• Confirme el diagnóstico bioquímico con TSH suprimida y T4 libre/T3 elevadas para documentar la severidad actual del hipertiroidismo después de 6 meses sin tratamiento 1, 2
• Evalúe signos de tormenta tiroidea: alteración del sensorio, fiebre, taquicardia severa (>140 lpm), insuficiencia cardíaca, ya que esta condición tiene mortalidad significativa si no se trata 3
• Busque fibrilación auricular con electrocardiograma, ya que el hipertiroidismo no controlado causa arritmias cardíacas en una proporción significativa de pacientes 1, 2

Tratamiento Antitiroidea Inmediato

Reinicie medicación antitiroidea sin demora, ya que el hipertiroidismo no tratado causa arritmias cardíacas, insuficiencia cardíaca, osteoporosis y está asociado con aumento de mortalidad 2:

• Metimazol 15-30 mg diarios es el fármaco de primera línea para enfermedad de Graves, con dosis ajustada según severidad del hipertiroidismo 4, 5
• Propiltiouracilo 100-150 mg tres veces al día es alternativa si hay contraindicación para metimazol 5
• El objetivo es restaurar el estado eutiroideo en 4-8 semanas, con monitoreo de función tiroidea cada 4-6 semanas durante la titulación 4, 1

Control Sintomático Cardiovascular y Neurológico

Los betabloqueadores son obligatorios como terapia de primera línea porque controlan la frecuencia cardíaca Y bloquean la conversión periférica de T4 a T3, proporcionando beneficio dual 6:

• Propranolol 20-40 mg cada 6-8 horas (o metoprolol 25-50 mg dos veces al día) para controlar taquicardia, temblor y síntomas adrenérgicos 6, 5
• Los betabloqueadores también pueden reducir la cefalea pulsátil relacionada con el estado hipermetabólico 6
• Si hay contraindicación para betabloqueadores, use antagonistas de canales de calcio no dihidropiridínicos (diltiazem o verapamil) 6

Manejo de Cefalea y Tinnitus

La cefalea frontal irradiada y el tinnitus son manifestaciones del estado hipermetabólico y disfunción cardiovascular causada por el hipertiroidismo no controlado 1, 2:

• Continue naproxeno 500 mg cada 12 horas para control sintomático de cefalea mientras se restaura el estado eutiroideo 7
• La cefalea debe mejorar significativamente una vez que se controle el hipertiroidismo con medicación antitiroidea y betabloqueadores 1
• El tinnitus generalmente se resuelve con la restauración del estado eutiroideo, ya que está relacionado con el aumento del flujo sanguíneo y el estado hipermetabólico 1

Consideraciones Críticas de Seguridad

Evalúe complicaciones cardiovasculares inmediatamente, ya que el hipertiroidismo no tratado durante 6 meses aumenta dramáticamente el riesgo de:

• Fibrilación auricular: requiere anticoagulación basada en puntaje CHA₂DS₂-VASc, NO en el estado tiroideo 6
• Insuficiencia cardíaca: el hipertiroidismo causa disfunción cardíaca incluyendo relajación retardada y gasto cardíaco anormal 8
• Mortalidad cardiovascular aumentada: el control rápido y sostenido del hipertiroidismo mejora el pronóstico 1

Errores Comunes a Evitar

• Nunca use digoxina como monoterapia para control de frecuencia en hipertiroidismo, ya que es menos efectiva en estados hipertiroideos 6
• Nunca use amiodarona en pacientes con hipertiroidismo activo debido al riesgo de tormenta tiroidea fatal 6
• No intente cardioversión o use antiarrítmicos hasta lograr estado eutiroideo, ya que generalmente fallan mientras persiste la tirotoxicosis 6
• No subestime el riesgo de tormenta tiroidea en cualquier paciente con alteración del sensorio y antecedente de hipertiroidismo no tratado 3

Monitoreo y Seguimiento

• Función tiroidea cada 4-6 semanas durante la titulación de medicación antitiroidea hasta lograr eutiroidismo 1
• Frecuencia cardíaca y ritmo regularmente, especialmente durante ejercicio en pacientes sintomáticos 6
• Coordine seguimiento urgente con endocrinología (ya programado) para determinar tratamiento definitivo: medicación antitiroidea a largo plazo (12-18 meses), yodo radioactivo, o cirugía 4, 1, 5

Tratamiento Definitivo a Considerar

Después de restaurar el estado eutiroideo, discuta con endocrinología las opciones definitivas 4, 1, 5:

• Medicación antitiroidea a largo plazo (12-18 meses): tiene 50% de recurrencia después de suspender, pero tratamiento prolongado (5-10 años) reduce recurrencias a 15% 1
• Yodo radioactivo: tratamiento más usado en Estados Unidos, bien tolerado, con único efecto a largo plazo siendo hipotiroidismo inducido 4, 5
• Tiroidectomía: indicada si hay bocio grande causando síntomas compresivos o si se rechaza yodo radioactivo 4, 5