Glomerulopatía por Sífilis
Tratamiento Recomendado
El tratamiento de primera línea para la glomerulopatía por sífilis es penicilina G benzatínica 2.4 millones de unidades IM semanalmente por 3 semanas consecutivas (dosis total de 7.2 millones de unidades), que resulta en remisión completa de la enfermedad renal sin necesidad de inmunosupresión. 1, 2
Fundamento del Tratamiento
La glomerulopatía sifilítica es una manifestación de sífilis secundaria o latente que responde dramáticamente al tratamiento con penicilina:
La penicilina G benzatínica es el único tratamiento con eficacia documentada para todas las etapas de la sífilis, incluyendo las manifestaciones renales 3, 4
Los casos reportados demuestran resolución completa de la proteinuria nefrótica y mejoría de la función renal con penicilina sola, sin requerir terapia inmunosupresora 2, 5
La remisión clínica puede ocurrir tan rápido como en 2 semanas después de iniciar el tratamiento con penicilina 5
Evaluación Pre-Tratamiento Obligatoria
Antes de iniciar el tratamiento, debe realizarse:
Examen del LCR para excluir neurosífilis en todos los pacientes con sífilis terciaria o latente tardía 1, 3
Prueba de VIH obligatoria en todos los pacientes con sífilis, ya que la coinfección afecta el seguimiento y puede requerir monitoreo más frecuente 1, 6
Evaluación de la duración de la infección para determinar si es sífilis temprana (≤1 año) o tardía (>1 año) 3
Régimen de Tratamiento Específico
Sífilis Latente Tardía o Duración Desconocida (Más Común en Glomerulopatía)
Penicilina G benzatínica 2.4 millones de unidades IM una vez por semana durante 3 semanas (dosis total: 7.2 millones de unidades) 1, 3
Este régimen extendido es necesario porque la glomerulopatía generalmente representa enfermedad de etapa tardía 1
Sífilis Temprana (Si se Documenta <1 Año)
- Penicilina G benzatínica 2.4 millones de unidades IM en dosis única si la infección es definitivamente menor a 1 año 6, 3
Alternativas para Alergia a Penicilina
Pacientes No Embarazadas
Doxiciclina 100 mg vía oral dos veces al día durante 28 días es la alternativa preferida para sífilis latente tardía 1, 7
Tetraciclina 500 mg vía oral cuatro veces al día durante 28 días es otra opción, aunque el cumplimiento es mejor con doxiciclina 1, 3
Pacientes Embarazadas
Las pacientes embarazadas con alergia a penicilina DEBEN someterse a desensibilización seguida de tratamiento con penicilina - no hay excepciones 3, 7
Ningún antibiótico alternativo tiene eficacia comprobada para prevenir complicaciones fetales 1
Monitoreo Post-Tratamiento
Evaluación clínica y serológica (RPR o VDRL cuantitativo) a los 6,12 y 24 meses después del tratamiento 1, 3
Se espera una disminución de cuatro veces en los títulos de pruebas no treponémicas dentro de 12-24 meses para sífilis tardía 1, 3
Monitoreo de la función renal y proteinuria para documentar la resolución de la glomerulopatía 2, 5
Pacientes con VIH requieren monitoreo más frecuente cada 3 meses debido al mayor riesgo de falla terapéutica 1, 6
Consideraciones Clínicas Importantes
Reacción de Jarisch-Herxheimer
Puede ocurrir fiebre aguda, cefalea y mialgias dentro de las 24 horas del tratamiento 1, 3
Los pacientes deben ser informados sobre esta reacción esperada 1
En embarazadas durante la segunda mitad del embarazo, puede precipitar trabajo de parto prematuro o sufrimiento fetal 3
Patrones Histológicos Renales
La nefropatía membranosa es la lesión glomerular más común asociada con sífilis 8
También se reportan glomerulonefritis rápidamente progresiva con lesiones crescénticas 2 y glomerulonefritis membranoproliferativa 9
Todos los patrones responden al tratamiento con penicilina 2, 5, 9
Errores Comunes a Evitar
No usar preparaciones orales de penicilina - son ineficaces para el tratamiento de la sífilis 3
No sustituir con azitromicina debido a resistencia generalizada a macrólidos en Estados Unidos 6, 3
No omitir el examen del LCR en pacientes con sífilis latente tardía o manifestaciones de órgano terminal 1, 3
No usar terapia inmunosupresora para la glomerulopatía sifilítica - la penicilina sola es suficiente 2, 5
Si se pierde una dosis durante el régimen semanal, un intervalo de 10-14 días entre dosis es aceptable antes de reiniciar la secuencia completa 1, 3
Definición de Falla Terapéutica
La falla del tratamiento se define como: