Tratamiento de Primera Línea para los Síntomas de Abstinencia por Opioides
La buprenorfina es el tratamiento de primera línea para el manejo agudo de la abstinencia por opioides, demostrando superioridad sobre todas las alternativas en reducir la severidad de los síntomas, aumentar las tasas de finalización del tratamiento y mejorar los resultados a largo plazo. 1
Protocolo de Administración de Buprenorfina
Evaluación Inicial y Criterios de Inicio
- Utilice la Escala Clínica de Abstinencia por Opioides (COWS) para evaluar objetivamente la severidad de la abstinencia antes de administrar buprenorfina 1, 2
- Inicie el tratamiento únicamente cuando el paciente presente abstinencia moderada (COWS >8) para evitar precipitar un síndrome de abstinencia más severo 1, 2
Tiempos de Espera Críticos Antes de Administrar Buprenorfina
Los tiempos de espera son esenciales para prevenir la abstinencia precipitada:
- >12 horas desde el último uso de opioides de acción corta 1, 2
- >24 horas para formulaciones de liberación prolongada 1, 2
- >72 horas para pacientes en mantenimiento con metadona, debido a la vida media prolongada de la metadona (hasta 30 horas) que crea un riesgo mayor de abstinencia precipitada 2
Dosificación
Para abstinencia moderada a severa (COWS >8):
- Dosis inicial: 4-8 mg de buprenorfina sublingual 1, 2
- Reevalúe después de 30-60 minutos y administre dosis adicionales según sea necesario 1
- Dosis objetivo del primer día: 8-16 mg basada en la severidad de la abstinencia 1
- La mayoría de los pacientes requieren una dosis de mantenimiento de 16 mg diarios, que puede administrarse una vez al día o dividida 1
Tratamiento de Segunda Línea: Agonistas Alfa-2 Adrenérgicos
Cuando la buprenorfina esté contraindicada o no disponible, use lofexidina (aprobada por la FDA) o clonidina (uso off-label) como agentes de segunda línea, reconociendo que son significativamente menos efectivos que la buprenorfina 1, 3
Eficacia Comparativa
- Por cada 4 pacientes tratados con buprenorfina versus clonidina/lofexidina, 1 paciente adicional completará el tratamiento 3
- La buprenorfina tiene una probabilidad del 85% de ser el tratamiento más efectivo, comparado con 12.1% para metadona, 2.6% para lofexidina y 0.01% para clonidina 3
- La lofexidina tiene eficacia similar a la clonidina pero causa menos hipotensión, haciéndola más adecuada para entornos ambulatorios 3
Mecanismo y Administración
- Los agonistas alfa-2 reducen los síntomas autonómicos (sudoración, taquicardia, hipertensión, ansiedad) al unirse a los receptores alfa-2 1, 3
- Comience con dosis bajas y titule según los síntomas de abstinencia y monitoreo de presión arterial 1, 3
- La clonidina se usa off-label para esta indicación y carece de aprobación de la FDA para abstinencia por opioides 1
Medicamentos Adyuvantes Dirigidos a Síntomas Específicos
Independientemente del agente primario utilizado, agregue medicamentos específicos para síntomas para mejorar la comodidad y retención en el tratamiento 1, 2:
- Antieméticos (prometazina) para náuseas y vómitos 4, 1, 2
- Loperamida para diarrea 4, 1, 2
- Benzodiazepinas (lorazepam) para ansiedad y calambres musculares, pero monitoree estrechamente la depresión respiratoria, especialmente cuando se combina con opioides 4, 1, 2
Metadona como Alternativa
La metadona tiene eficacia similar a la buprenorfina pero se usa menos comúnmente en entornos agudos debido a su larga duración de acción, potencial para interferir con programas de tratamiento en curso y restricciones regulatorias 4, 1
- Dosis inicial recomendada: 30-40 mg diarios en entornos hospitalarios donde la buprenorfina no está disponible 1
- Los proveedores sin exención pueden administrar (pero no prescribir) metadona hasta por 72 horas mientras organizan la referencia del paciente 4, 2
Consideraciones Especiales para Pacientes en Mantenimiento con Metadona
Para pacientes en mantenimiento con metadona, considere continuar con metadona en lugar de cambiar a buprenorfina, ya que tiene efectividad similar para el manejo de la abstinencia y puede ser una opción más segura 2
Si se precipita la abstinencia con buprenorfina:
- Manejo sintomático con clonidina para síntomas autonómicos 2
- Antieméticos para náuseas 2
- Benzodiazepinas para ansiedad 2
- Loperamida para diarrea 2
Prevención de Sobredosis al Alta
Proporcione educación sobre prevención de sobredosis y kits de naloxona al alta, ya que los pacientes se vuelven más sensibles a los efectos de los opioides después de la resolución de los síntomas de abstinencia, aumentando el riesgo de sobredosis si reanudan el uso de opioides 1
Trampas Comunes a Evitar
- No administre buprenorfina a pacientes que no están en abstinencia activa, ya que puede precipitar una abstinencia severa debido a su alta afinidad de unión y propiedades de agonista parcial 2
- No subestime los tiempos de espera requeridos, especialmente para pacientes en metadona (>72 horas) o formulaciones de liberación prolongada (>24 horas) 1, 2
- No confíe únicamente en medicamentos no opioides para el manejo de la abstinencia cuando la buprenorfina está disponible, ya que la evidencia muestra claramente su superioridad 1, 5
- No descontinúe abruptamente los opioides sin un plan de manejo de la abstinencia, ya que esto puede precipitar síntomas severos y llevar a la búsqueda de opioides ilícitos 6