Riesgo de Trombosis con Dispositivo Intrauterino Liberador de Hormonas
Los dispositivos intrauterinos liberadores de levonorgestrel NO aumentan significativamente el riesgo de trombosis y son considerados opciones seguras incluso para mujeres con riesgo trombótico elevado.
Evidencia de Seguridad Trombótica
El riesgo de tromboembolismo venoso (TEV) en mujeres que utilizan DIU de levonorgestrel es mínimo o inexistente:
- El DIU de levonorgestrel tiene un riesgo relativo de TEV de 0.61 (IC 95%: 0.24-1.53), lo que indica ausencia de aumento significativo del riesgo 1
- La frecuencia de trombosis no aumenta cuando se utilizan DIU de levonorgestrel en pacientes con riesgo trombótico elevado (no relacionado con anticuerpos antifosfolípidos) 1
- Un estudio caso-control demostró que el uso de DIU de levonorgestrel no se asoció con riesgo aumentado (OR 0.3; IC 95%: 0.1-1.1) 2
Contraste con Otros Anticonceptivos Hormonales
La diferencia en el perfil de seguridad es notable cuando se compara con otros métodos:
- Los anticonceptivos orales combinados (estrógeno-progestina) aumentan el riesgo de TEV de 2 a 6 veces 1
- El acetato de medroxiprogesterona depot (DMPA) inyectable tiene un riesgo relativo de TEV de 2.67 (IC 95%: 1.29-5.53), similar a los anticonceptivos orales combinados 1, 3, 4
- El DIU de levonorgestrel tiene un riesgo de TEV de 3.6 veces menor comparado con DMPA inyectable 2
Recomendaciones en Poblaciones de Alto Riesgo
Las guías internacionales recomiendan específicamente el DIU de levonorgestrel para mujeres con contraindicaciones para estrógenos:
Pacientes con Anticuerpos Antifosfolípidos
- Se recomienda fuertemente el DIU de levonorgestrel o de cobre como primera línea 1
- Los estrógenos están absolutamente contraindicados en esta población 1
- El riesgo de TEV relacionado con embarazo (>10 veces mayor que con anticonceptivos combinados) justifica el uso de DIU 1
Pacientes con Lupus Eritematoso Sistémico
- El DIU de levonorgestrel se recomienda fuertemente sobre anticonceptivos combinados en pacientes con actividad moderada o severa 1
- Es seguro incluso en pacientes con nefritis lúpica 1
Pacientes con Historia de TEV
- El DIU de cobre es método de primera línea para mujeres con historia de trombosis venosa profunda, embolia pulmonar o eventos coronarios 5
- El DIU de levonorgestrel es aceptable cuando los beneficios (como reducción de sangrado menstrual en pacientes anticoaguladas) superan riesgos teóricos 1
Mecanismo de Seguridad
La seguridad del DIU de levonorgestrel se explica por:
- El efecto hormonal es principalmente local a nivel endometrial, con mínima absorción sistémica 1
- Los niveles séricos de progestina son significativamente menores que con métodos sistémicos 1
- No contiene estrógenos, que son el principal factor trombogénico en anticonceptivos hormonales 1
Advertencias Importantes
Caso Reportado Aislado
- Existe un reporte de caso de embolia pulmonar en una paciente con Factor V Leiden usando DIU de levonorgestrel 6
- Este caso aislado contrasta con múltiples estudios de cohorte y guías que no demuestran aumento de riesgo 1, 2
- En pacientes con trombofilias hereditarias conocidas, el DIU de cobre puede ser la opción más conservadora 6
Consideraciones Prácticas
- El DIU de levonorgestrel puede reducir el sangrado menstrual excesivo, beneficio adicional en pacientes que requieren anticoagulación 1
- La amenorrea ocurre en 35% de usuarias después de 2 años 5
- El riesgo de infección pélvica es mínimo y se limita a los primeros 21 días post-inserción 1, 5
Algoritmo de Selección
Para pacientes con riesgo trombótico: