Manejo Antitrombótico en Síndrome Coronario Agudo
Todos los pacientes con síndrome coronario agudo deben recibir terapia antitrombótica dual (aspirina más un inhibidor P2Y12) combinada con anticoagulación parenteral, independientemente de la estrategia de manejo inicial. 1
Terapia Antiplaquetaria Dual (TAPD)
Aspirina
- Administrar aspirina inmediatamente a todos los pacientes sin contraindicaciones: dosis de carga oral de 150-300 mg (o 75-250 mg IV), seguida de dosis de mantenimiento de 75-100 mg diarios indefinidamente 1
- Cuando se usa con ticagrelor, la dosis de mantenimiento de aspirina debe ser específicamente de 81 mg diarios 1
Selección del Inhibidor P2Y12
Para pacientes con SCASEST (angina inestable/IAMSEST):
- Ticagrelor es la primera opción (180 mg dosis de carga, 90 mg dos veces al día) independientemente de la estrategia de tratamiento (invasiva temprana o guiada por isquemia), incluso en pacientes pretratados con clopidogrel 1, 2
- Prasugrel es una alternativa razonable (60 mg dosis de carga, 10 mg diarios) para pacientes vírgenes de inhibidores P2Y12 que proceden a ICP, siempre que no tengan contraindicaciones 1, 3
- Prasugrel debe considerarse preferentemente sobre ticagrelor en pacientes con SCASEST que proceden a ICP 1
- Clopidogrel (300-600 mg dosis de carga, 75 mg diarios) solo cuando ticagrelor o prasugrel no están disponibles, no se toleran o están contraindicados 1
Para pacientes con IAMCEST:
- Las mismas recomendaciones aplican para ticagrelor y prasugrel 1, 2
- En IAMCEST dentro de las primeras 12 horas del inicio de síntomas, la dosis de carga puede administrarse al momento del diagnóstico 3
Contraindicaciones Críticas del Prasugrel
Prasugrel está absolutamente contraindicado en: 3
- Pacientes con historia de ACV o AIT (cualquier momento)
- Sangrado activo patológico
- Hipersensibilidad al prasugrel
Prasugrel generalmente NO se recomienda en: 3
- Pacientes ≥75 años (excepto en situaciones de alto riesgo: diabetes o IM previo)
- Peso corporal <60 kg (considerar reducir dosis a 5 mg diarios)
- Pacientes que probablemente requieran cirugía de revascularización coronaria urgente
Momento de Administración del Inhibidor P2Y12
- En SCASEST con estrategia invasiva temprana (<24 horas): No se recomienda pretratamiento rutinario; administrar después de conocer la anatomía coronaria 1
- En SCASEST con estrategia invasiva diferida (>24 horas): Puede considerarse pretratamiento con clopidogrel o ticagrelor 1, 2
- En IAMCEST: Administrar al momento del diagnóstico o de la ICP 3
Duración de la TAPD
- Duración estándar: 12 meses para todos los pacientes con SCA tratados con stent coronario 1, 2
- En pacientes con alto riesgo de sangrado (PRECISE-DAPT ≥25), considerar duración más corta (6 meses) 2
- Después de 12 meses, transición a monoterapia con ticagrelor en pacientes que toleraron TAPD sin sangrado 2
Anticoagulación Parenteral
La anticoagulación parenteral está recomendada para todos los pacientes con SCA, además de la terapia antiplaquetaria, independientemente de la estrategia inicial. 1
Opciones de Anticoagulación (Clase I)
Para SCASEST: 1
Heparina no fraccionada (HNF) IV:
- Dosis de carga: 60 UI/kg (máximo 4000 UI)
- Infusión inicial: 12 UI/kg/hora (máximo 1000 UI/h)
- Ajustar según TTPa para mantener rango terapéutico de 60-80 segundos
- Continuar por 48 horas o hasta realizar ICP 1
Enoxaparina subcutánea:
Fondaparinux subcutáneo:
Bivalirudina:
- Solo en pacientes con estrategia invasiva temprana
- Dosis de carga: 0.10 mg/kg seguida de infusión de 0.25 mg/kg/hora (para terapia inicial) 1
- Para soporte de ICP: 0.75 mg/kg en bolo, 1.75 mg/kg/hora durante el procedimiento 1
- En IAMCEST sometido a ICP, bivalirudina es útil como alternativa a HNF para reducir mortalidad y sangrado 1
- En SCASEST sometido a ICP, bivalirudina puede ser razonable como alternativa a HNF para reducir sangrado (evidencia más débil) 1
Anticoagulación para Soporte de ICP
- HNF IV es útil para reducir eventos isquémicos durante ICP 1
- En pacientes que recibieron anticoagulación previa, administrar HNF adicional según necesidad para lograr ACT 250-300 segundos 1
- En pacientes sin anticoagulación previa, bolo inicial de 70-100 U/kg para lograr ACT objetivo de 250-300 segundos 1
Terapia Fibrinolítica
La terapia fibrinolítica IV NO debe usarse en pacientes con SCASEST (Clase III: Daño). 1
Inhibidores de Glicoproteína IIb/IIIa
- Pueden considerarse (Clase IIb) en pacientes con SCASEST tratados con estrategia invasiva temprana y TAPD con características de riesgo intermedio/alto (ej. troponina positiva) 1
- Opciones preferidas: eptifibatida o tirofibán 1
- Deben considerarse para rescate si hay evidencia de no-reflujo o complicación trombótica durante ICP 1
- NO se recomienda tratamiento rutinario con inhibidores GP IIb/IIIa en pacientes cuya anatomía coronaria no se conoce 1
Medidas para Minimizar Riesgo de Sangrado
Estrategias obligatorias: 1, 2
- Usar acceso radial sobre femoral para angiografía coronaria e ICP (cuando lo realiza operador experto radial)
- Mantener dosis diaria de aspirina de 75-100 mg cuando se usa con TAPD
- Prescribir inhibidor de bomba de protones (IBP) en combinación con TAPD para reducir riesgo de sangrado gastrointestinal 1, 2
Consideraciones Especiales
Pacientes que Requieren Anticoagulación Oral
- Para terapia triple (anticoagulante oral + aspirina + inhibidor P2Y12):
Pacientes con Cirugía de Revascularización Coronaria Planificada
- Discontinuar prasugrel al menos 7 días antes de cirugía cuando sea posible 3
- Discontinuar clopidogrel 5 días antes de cirugía programada 5
- Continuar anticoagulación parenteral hasta la revascularización 1
Errores Comunes a Evitar
- No usar clopidogrel como primera línea cuando ticagrelor o prasugrel están disponibles y no contraindicados 2
- No discontinuar TAPD prematuramente, especialmente dentro del primer mes después de colocación de stent 2
- No olvidar prescribir IBP con TAPD 1, 2
- No administrar prasugrel a pacientes con historia de ACV/AIT (contraindicación absoluta) 3
- No usar fondaparinux para soporte de ICP sin anticoagulante adicional con actividad anti-IIa 1
- No administrar fibrinolíticos en SCASEST 1
- No usar dosis de aspirina >100 mg cuando se combina con ticagrelor o en terapia triple 1, 2