Otitis Eksterna ve Grade 3 Periferik Fasiyal Paralizisi Olan Hastada Antibiyotik Önerileri
Acil Değerlendirme ve Tanı
Bu hasta malign (nekrotizan) otitis eksterna açısından yüksek riskli olup, sistemik antipsödomonal antibiyotik tedavisi derhal başlatılmalıdır. 1, 2
Fasiyal paralizi varlığı, enfeksiyonun dış kulak kanalının ötesine yayıldığını ve agresif tedavi gerektirdiğini gösterir. 1, 2 Grade 3 periferik fasiyal paralizisi, hastalığın progresyonunun bir işaretidir ancak tek başına prognoz kötüleştirmez. 3
Kritik Risk Faktörleri
- Diyabet durumunu mutlaka değerlendirin - malign otitis eksterna hastaların %90'ından fazlasında diyabet mevcuttur 4, 5
- İmmünsüpresyon varlığını araştırın - bu hastalar nekrotizan otitis eksterna için yüksek risk altındadır 1, 2
- Enflamatuvar belirteçleri ölçün - yüksek ESR (>50 mm/saat) ve CRP (>30 mg/L) fasiyal paralizi ile ilişkilidir 5
Birinci Basamak Tedavi: Sistemik Antibiyotikler
Siprofloksasin oral veya IV yolla malign otitis eksterna için seçilecek antibiyotiktir. 4, 1
Dozaj ve Uygulama
- Oral siprofloksasin: 750 mg günde 2 kez, en az 6-8 hafta süreyle 4
- IV siprofloksasin: Ağır vakalarda veya oral alım mümkün değilse 400 mg günde 2 kez 4
- Tedavi süresi klinik yanıta ve radyonüklid tarama bulgularına göre uzatılabilir 4
Önemli Not: Pseudomonas aeruginosa vakaların %98'inden sorumludur ve siprofloksasin bu patojen için en etkili oral ajandır. 1, 4
Alternatif Sistemik Antibiyotikler
Siprofloksasin kontrendike veya tolere edilemiyorsa:
- IV seftazidim veya sefepim - antipsödomonal kapsama sağlar 1
- IV piperasilin-tazobaktam - geniş spektrumlu kapsama sunar 1
İkinci Basamak: Topikal Tedavi Eklenmesi
Sistemik antibiyotiklere ek olarak topikal tedavi ekleyin:
Ofloksasin %0.3 kulak damlası - timpanik membran bütünlüğü belirsiz veya bozulmuş olduğunda tercih edilir çünkü ototoksik değildir. 1, 2
Topikal Tedavi Öncesi Gerekli Adımlar
- Kulak kanalını debris, serümen ve enflamatuvar materyalden temizleyin - ilaç enfekte dokuya ulaşmalıdır 1, 2
- Diyabetik veya immünsüprese hastalarda irrigasyondan kaçının - mikroskobik rehberlikte atravmatik aspirasyon kullanın 1, 2
- Şiddetli ödem damlaların girişini engelliyorsa fitil yerleştirin 1, 2
Üçüncü Basamak: Kortikosteroid Tedavisi
Sistemik kortikosteroidler fasiyal paralizi olan hastalarda eklenmelidir - diyabet yoksa veya iyi kontrol altındaysa. 6
- Prednizolon 1 mg/kg/gün (maksimum 60 mg) 7-10 gün süreyle 6
- Diyabetik hastalarda kortikosteroid kullanımı dikkatli olmalı ve glisemi yakından izlenmelidir 6
Ağrı Yönetimi
Uygun analjezikler ağrı şiddetine göre reçete edilmelidir:
- Hafif-orta ağrı: Asetaminofen veya NSAİİ 1, 2
- Şiddetli ağrı: Opioid analjezikler gerekebilir 1
- Ağrı tipik olarak 48-72 saat içinde düzelir 1, 2
Cerrahi Müdahale Endikasyonları
Miringotomi - spontan timpanik membran perforasyonu yoksa yapılmalıdır 6
Mastoidektomi - sadece medikal tedaviye yanıt vermeyen veya kötüleşen otitis media tedavisi için gereklidir 6
Fasiyal sinir dekompresyonu gerekli DEĞİLDİR - konservatif tedavi ile tüm hastalarda normal fasiyal fonksiyon geri döner 6
Takip ve Yeniden Değerlendirme
48-72 Saat İçinde Yeniden Değerlendirin
Eğer iyileşme yoksa şunları düşünün: 1, 2
- Yetersiz ilaç dağılımı (kanal obstrüksiyonu)
- Tedaviye uyumsuzluk
- Fungal ko-enfeksiyon - özellikle diyabetik hastalarda Aspergillus fumigatus olasılığı 7
- Yanlış tanı
- Antibiyotik direnci
Görüntüleme Çalışmaları
- BT tarama - kemik erozyonu ve hastalık yaygınlığını değerlendirmek için 3, 5
- Galyum-67 sitrat taraması - tanıyı doğrulamak ve tedaviye yanıtı takip etmek için en hassas yöntemdir 4
- Fasiyal kanal tutulumu ve nazofaringeal alan yaygınlığı fasiyal paralizi ile ilişkilidir 5
Kültür ve Duyarlılık
Derin doku kültürü alın - özellikle ampirik tedaviye yanıt vermeyen hastalarda 7
- Pseudomonas aeruginosa en sık patojendir 4
- Aspergillus türleri immünkompetan hastalarda bile görülebilir 7
- Kültür sonuçlarına göre antibiyotik tedavisini ayarlayın 4
Kritik Tuzaklar ve Kaçınılması Gerekenler
Ampirik antibakteriyel tedaviye güvenmeyin - etiyolojik ajanın kültürel doğrulaması olmadan 7
Oral antibiyotikleri basit otitis eksterna için kullanmayın - ancak fasiyal paralizi varlığı malign otitis eksterna göstergesidir ve sistemik tedavi gerektirir 1, 2
Ototoksik preparatları kullanmayın - timpanik membran bütünlüğü bozulmuş veya belirsiz olduğunda aminoglikozid içeren damlaları kullanmayın 1, 2
Fungal enfeksiyonu gözden kaçırmayın - özellikle antibakteriyel tedaviye yanıt vermeyen diyabetik hastalarda 1, 7
Agresif irrigasyondan kaçının - diyabetik veya immünsüprese hastalarda nekrotizan otitis eksterna tetikleyebilir 1, 2
Prognoz
Fasiyal sinir tutulumu hastalık progresyonunun bir işareti olsa da, uygun tedavi ile prognoz kötüleştirmez. 3 Tüm hastalarda, paralizi derecesinden, tedavi stratejisinden veya orta kulak hastalığının sonucundan bağımsız olarak normal fasiyal fonksiyon geri döner. 6 İyileşme süresi 2 hafta ile 10 ay arasında değişir. 6