¿Qué es el Síndrome de Realimentación?
El síndrome de realimentación es una condición metabólica potencialmente mortal caracterizada por alteraciones electrolíticas severas (especialmente hipofosfatemia, hipopotasemia e hipomagnesemia), retención de líquidos y disfunción orgánica que ocurre cuando se reintroduce la nutrición de manera demasiado agresiva en pacientes desnutridos. 1
Fisiopatología
El síndrome se desarrolla cuando el cuerpo desnutrido cambia abruptamente del metabolismo catabólico al anabólico con la reintroducción de nutrientes 2, 3:
- La insulina liberada por la carga de carbohidratos impulsa los electrolitos (fósforo, potasio, magnesio) desde el espacio extracelular hacia el intracelular, causando hipofosatemia severa que es el marcador diagnóstico más importante 1, 4
- La retención aguda de agua y sodio ocurre debido al aumento súbito de insulina, manifestándose como edema periférico que puede progresar a insuficiencia cardíaca congestiva 1, 5
- La deficiencia de tiamina (vitamina B1) se desenmasca o empeora, pudiendo precipitar encefalopatía de Wernicke, síndrome de Korsakoff e insuficiencia cardíaca aguda 1
Manifestaciones Clínicas
Los síntomas típicamente se desarrollan dentro de los primeros cuatro días después de iniciar la terapia nutricional, siendo las primeras 72 horas el período crítico 1:
Manifestaciones Cardiovasculares
- Arritmias cardíacas por desequilibrios electrolíticos 1
- Insuficiencia cardíaca congestiva 1
- Hipotensión y muerte súbita cardíaca (hasta 20% de casos severos) 1
Manifestaciones Neurológicas
- Delirio y confusión provocados por caídas rápidas en los niveles de fosfato plasmático 1
- Encefalopatía de Wernicke o síndrome de Korsakoff por deficiencia de tiamina (diplopía, confabulación, confusión, coma) 1
- Convulsiones y letargo que puede progresar a coma 1
Manifestaciones Respiratorias
- Insuficiencia respiratoria que requiere mayor soporte ventilatorio 1
- Dificultad para destetar de ventilación mecánica 1
Manifestaciones Musculares
- Debilidad muscular y rabdomiólisis 1
- Dolor muscular en torso y piernas por deterioro de la producción de ATP en células musculares 6
Otras Manifestaciones
Hallazgos de Laboratorio
- Hipofosfatemia - la alteración electrolítica más frecuente y clínicamente significativa 1, 7
- Hipopotasemia - contribuye a complicaciones cardíacas y neuromusculares 1, 7
- Hipomagnesemia - frecuentemente acompaña otras anormalidades electrolíticas 1, 7
- Hipocalcemia 1
- Hiperlactatemia sugiriendo deficiencia de vitamina B1 1
- Alteración de la homeostasis de glucosa con potencial hipoglucemia si se suspende la alimentación abruptamente 1
Pacientes de Alto Riesgo
Los criterios de alto riesgo basados en NICE incluyen 1, 7:
- IMC <16 kg/m² 1, 7
- Pérdida de peso no intencional >15% en 3-6 meses 1, 7
- Poca o ninguna ingesta nutricional por >10 días 1, 7
- Niveles basales bajos de potasio, fosfato o magnesio antes de alimentar 1, 7
Poblaciones Especiales de Alto Riesgo
- Historia de alcoholismo crónico 1, 7
- Anorexia nerviosa o trastornos alimentarios 1, 4
- Pacientes oncológicos con desnutrición severa 1, 7
- Vómito o diarrea crónica 1
- Pacientes de edad avanzada hospitalizados con desnutrición 1, 7
- Historia de uso crónico de drogas (insulina, antiácidos, diuréticos) 1
Prevención y Manejo
Protocolo Pre-Alimentación (OBLIGATORIO)
Antes de iniciar cualquier alimentación 1, 7:
- Administrar tiamina 200-300 mg diarios por vía intravenosa antes de iniciar cualquier nutrición 1, 7
- Suplementar complejo B completo por vía intravenosa junto con la tiamina 1
- Duración mínima de suplementación de tiamina: al menos los primeros 3 días de realimentación 1
- Verificar electrolitos basales (fosfato, potasio, magnesio, calcio) 1, 7
- Corregir deficiencias electrolíticas severas antes de iniciar alimentación 1
Inicio de Nutrición
La estratificación de riesgo determina el punto de partida calórico 1, 7:
- Pacientes de muy alto riesgo: iniciar con 5-10 kcal/kg/día 1, 7, 6
- Pacientes de alto riesgo estándar: iniciar con 10-20 kcal/kg/día 1, 7
- Aumentar gradualmente durante 4-7 días hasta alcanzar requerimientos completos 1, 7
- Distribución de macronutrientes: 40-60% carbohidratos, 30-40% grasa, 15-20% proteína 1, 7
Reposición Agresiva de Electrolitos Durante Realimentación
Suplementación simultánea obligatoria 1, 7, 6:
- Fosfato: 0.3-0.6 mmol/kg/día IV 1, 6
- Potasio: 2-4 mmol/kg/día 1, 6
- Magnesio: 0.2 mmol/kg/día IV o 0.4 mmol/kg/día oral 1, 6
- Calcio según necesidad 1
Protocolo de Monitoreo
Primeros 3 días (período crítico) 1, 7:
- Monitoreo diario de electrolitos (fosfato, potasio, magnesio) 1, 7
- Monitoreo estricto de glucosa para evitar hiperglucemia 1
- Vigilancia de signos clínicos: edema, arritmias, confusión, insuficiencia respiratoria 1
Después de 3 días 7:
- Continuar monitoreo regular según evolución clínica hasta estabilización 7
Consideraciones Especiales
Pacientes con Pancreatitis Aguda Severa
- Limitar a 15-20 kcal/kg/día no proteicas cuando hay riesgo de síndrome de realimentación 1
- Evitar sobrealimentación que es perjudicial para la función cardiopulmonar y hepática 1
Pacientes Geriátricos
- Superposición significativa entre riesgo de desnutrición y riesgo de síndrome de realimentación 1, 7
- Las herramientas estándar de tamizaje de desnutrición son efectivas para identificar riesgo 1
- Evitar sedación farmacológica o restricciones físicas para facilitar alimentación, ya que pueden llevar a pérdida de masa muscular y deterioro cognitivo 1
Vía de Nutrición
- La alimentación enteral es tan eficiente como la parenteral si la función intestinal está preservada 1
- Ventajas de la vía enteral: mantiene barrera intestinal, menos complicaciones infecciosas, menores costos 1
- El síndrome puede ocurrir con cualquier forma de reintroducción nutricional (oral, enteral o parenteral) 1, 8
Advertencias Críticas
NUNCA iniciar alimentación sin tiamina previa - la deficiencia de tiamina puede precipitar encefalopatía de Wernicke, síndrome de Korsakoff, insuficiencia cardíaca aguda y muerte 1
NUNCA corregir electrolitos aisladamente sin ajustar la velocidad de alimentación - la carga continua de carbohidratos impulsará los electrolitos intracelularmente más rápido de lo que pueden ser reemplazados 6
NUNCA avanzar la alimentación mientras persiste dolor muscular - esto indica depleción electrolítica severa continua que puede progresar a paro cardíaco o insuficiencia respiratoria 6
Si se debe suspender la alimentación, hacerlo gradualmente para prevenir hipoglucemia de rebote 1, 6
No enfocarse únicamente en fosfato - los tres electrolitos (fosfato, potasio, magnesio) deben ser reemplazados agresivamente de manera simultánea 6