What are the differential diagnoses for a 65-year-old woman with a unique hypochromic patch on her arm?

Diagnósticos Diferenciales para Mancha Hipocrómica Única en Brazo

En una mujer de 65 años con una mancha hipocrómica única en el brazo, los diagnósticos diferenciales principales incluyen vitíligo segmentario, hipomelanosis guttata idiopática, hipopigmentación postinflamatoria, pitiriasis versicolor, y nevus hipocrómico, siendo el vitíligo segmentario el más probable si la lesión es completamente despigmentada y unilateral. 1

Diagnósticos Diferenciales Principales

Vitíligo Segmentario

• Presentación característica: Despigmentación unilateral, asimétrica, confinada a un segmento del cuerpo, que puede seguir distribución dermatomal o líneas de Blaschko 1
• Características distintivas: Lesión completamente blanca (no solo hipocrómica), sin cambios en la superficie cutánea, sin eritema, y típicamente estable después de progresión inicial 1
• Evaluación con luz de Wood: Delinea claramente las áreas de pérdida completa de pigmento, especialmente útil en pieles claras 1
• Asociaciones importantes: Puede asociarse con enfermedad tiroidea autoinmune en 34% de casos, aunque menos frecuente que en vitíligo no segmentario 2

Hipomelanosis Guttata Idiopática

• Presentación típica: Máculas hipopigmentadas (no completamente blancas) en piel fotodañada de personas mayores, típicamente múltiples pero puede presentarse como lesión única inicial 3
• Características distintivas: Máculas menos blancas y menos bien demarcadas que vitíligo, con pérdida de marcas glíficas cutáneas y disminución de elasticidad 3
• Localización preferencial: Áreas expuestas al sol, especialmente brazos y piernas 1
• Histología: Ausencia de melanina en queratinocitos basales sin pérdida completa de melanocitos 3

Hipomelanosis Macular (Vitíligo Hipocrómico)

• Presentación característica: Lesiones hipopigmentadas bilaterales que afectan cara y tronco, aunque puede presentarse inicialmente como lesión única 4
• Población afectada: Exclusivamente en personas con fototipos de piel V y VI (piel oscura) 4
• Características distintivas: Hipopigmentación (no despigmentación completa) con patrón característico en áreas seborreicas cuando es bilateral 4

Hipopigmentación Postinflamatoria

• Causas comunes: Secundaria a eccema, psoriasis, esclerodermia, trauma o infecciones previas 1
• Características distintivas: Historia de lesión inflamatoria previa en el mismo sitio, hipopigmentación parcial que puede mejorar con el tiempo 1
• Evaluación necesaria: Interrogatorio dirigido sobre antecedentes de lesiones cutáneas, trauma o procesos inflamatorios en la zona 1

Pitiriasis Versicolor

• Presentación: Máculas hipopigmentadas con descamación fina, típicamente múltiples pero puede ser única 1
• Diagnóstico: Raspado con hidróxido de potasio (KOH) muestra hifas y esporas ("espagueti con albóndigas") 1
• Características distintivas: Descamación fina al raspado, puede tener fluorescencia amarillo-verdosa con luz de Wood 1

Nevus Hipocrómico

• Presentación: Lesión hipopigmentada congénita o de aparición temprana en la infancia, estable en tamaño y forma 1
• Características distintivas: Historia de presencia desde nacimiento o infancia temprana, sin cambios significativos con el tiempo 1

Algoritmo Diagnóstico Estructurado

Evaluación Inicial Clínica

1. Características de la lesión:

   • Determinar si es hipopigmentación (parcial) vs despigmentación completa (blanca) mediante inspección visual y luz de Wood 1
   • Evaluar bordes: bien delimitados (vitíligo) vs mal delimitados (hipomelanosis macular) 4, 3
   • Buscar descamación mediante raspado suave (pitiriasis versicolor) 1

2. Historia clínica dirigida:

   • Tiempo de evolución: congénita/infancia (nevus hipocrómico) vs adquirida en adulto 1
   • Historia de trauma, inflamación o infección previa en el sitio (postinflamatoria) 1
   • Antecedentes de enfermedad tiroidea autoinmune o historia familiar (vitíligo) 2
   • Fototipo de piel: fototipos V-VI sugieren vitíligo hipocrómico si es hipopigmentación parcial 4

3. Examen con luz de Wood:

   • Despigmentación completa brillante = vitíligo segmentario 1
   • Hipopigmentación menos marcada = hipomelanosis guttata o macular 3
   • Fluorescencia amarillo-verdosa = pitiriasis versicolor 1

Estudios Complementarios Específicos

Si se sospecha vitíligo segmentario:

• Solicitar perfil tiroideo (TSH, T4 libre) y anticuerpos antitiroideos debido a asociación con enfermedad tiroidea autoinmune en 34% de casos 2
• Considerar referencia a dermatología si presentación atípica 2

Si se sospecha pitiriasis versicolor:

• Realizar raspado con KOH para confirmar presencia de hifas y esporas 1

Si se sospecha hipopigmentación postinflamatoria:

• No requiere estudios adicionales si historia es clara 1

Si se sospecha hipomelanosis guttata idiopática:

• Diagnóstico clínico en paciente mayor con fotodaño, considerar biopsia solo si diagnóstico incierto 3

Trampas Comunes a Evitar

• No asumir que una lesión única descarta vitíligo: El vitíligo segmentario típicamente comienza como lesión única unilateral antes de extenderse dentro del segmento afectado 1

• No omitir evaluación tiroidea en vitíligo: La enfermedad tiroidea autoinmune está presente en 34% de adultos con vitíligo y es una condición tratable importante 2

• No confundir hipopigmentación con despigmentación: La luz de Wood es esencial para distinguir pérdida parcial vs completa de pigmento, lo cual orienta el diagnóstico diferencial 1

• No pasar por alto el fototipo de piel: El vitíligo hipocrómico ocurre exclusivamente en fototipos V-VI, mientras que la hipomelanosis guttata idiopática es más común en pieles claras con fotodaño 4, 3

• No iniciar tratamiento sin confirmar diagnóstico: Especialmente importante descartar pitiriasis versicolor con KOH antes de considerar tratamientos para vitíligo 1