How to diagnose carcinomatosis peritonei?

Diagnóstico de la Carcinomatosis Peritoneal

La carcinomatosis peritoneal se diagnostica mediante una combinación de ecografía abdominopélvica con aspiración de líquido ascítico para análisis citológico, seguida de tomografía computarizada (TC) de abdomen y pelvis, y confirmación definitiva mediante laparoscopia diagnóstica con biopsias peritoneales dirigidas cuando sea necesario. 1

Enfoque Diagnóstico Inicial

Evaluación Clínica y de Laboratorio

• Obtenga historia de malignidad previa (mama, colon, gástrico, páncreas, ovario) ya que estos son los orígenes primarios más comunes de carcinomatosis peritoneal 1
• Mida marcadores tumorales séricos: CA-125 antes de cualquier intervención (elevado en 80-90% de carcinomas serosos), y considere CA19.9 y CEA si CA-125 es normal 1, 2
• En mujeres jóvenes, mida alfa-fetoproteína y beta-HCG para excluir tumores de células germinales 1, 2

Estudios de Imagen: Algoritmo Secuencial

Primera línea: Ecografía abdominopélvica

• La ecografía detecta carcinomatosis peritoneal con alta especificidad, identificando compromiso omental en 97% de casos, implantes peritoneales en 54%, y compromiso seroso en 19% 3
• Busque específicamente: masas o nódulos de tejido blando, engrosamiento del omento ("torta omental"), engrosamiento del peritoneo y mesenterio, interrupción de la línea peritoneal anterior hiperecogénica, y ascitis (presente en 49% de casos) 4, 3
• Ventaja crítica: La ecografía permite aspiración guiada de líquido ascítico para citología, que es el estándar inicial de evaluación 1

Segunda línea: TC con contraste de tórax, abdomen y pelvis

• La TC es el método de elección por su disponibilidad, costo-efectividad y sensibilidad relativamente alta 1, 5
• Limitación importante: La sensibilidad de TC para detectar carcinomatosis peritoneal es baja (28-51%), aunque la especificidad es alta (97-99%) 1
• Los hallazgos más comunes son: ascitis, implantes nodulares, e infiltración del tejido graso peritoneal 5, 6
• Evalúe las áreas de estasis fisiológico del líquido peritoneal donde se localizan preferentemente los implantes: reflexiones peritoneales pélvicas, canales paracólicos derecho e izquierdo, mesocolon sigmoide superior, área ileocólica, y espacio subdiafragmático derecho 5, 6

Modalidades adicionales según contexto

• La resonancia magnética (RM) tiene sensibilidad comparable a TC solo para implantes >10 mm, y es útil cuando la cirugía se modificaría por compromiso de rectosigmoide, vejiga o pared pélvica 1, 5
• El PET-CT con FDG no se recomienda rutinariamente para estadificación, especialmente en tumores difusos (mucinosos, células en anillo de sello) por baja captación del trazador 1

Confirmación Diagnóstica Definitiva

Laparoscopia Diagnóstica con Citología de Lavado Peritoneal

• Indicación estándar: Recomendada en todos los cánceres gástricos estadio IB-III potencialmente resecables, y en casos con alto riesgo de carcinomatosis peritoneal no visible o dudosa en TC 1
• La laparoscopia tiene sensibilidad de 85% y especificidad de 100% para detectar carcinomatosis peritoneal no identificada por imagen, comparado con solo 3% de detección por PET-CT 1
• La sensibilidad global para detección de metástasis peritoneales es 84.6% con especificidad de 100% 1
• Documente el Índice de Carcinomatosis Peritoneal (PCI) durante la laparoscopia, ya que un PCI más bajo se asocia con mejor pronóstico y puede identificar candidatos para cirugía citorreductiva 1, 5

Obtención de Tejido para Diagnóstico Histológico

Aspiración de líquido ascítico

• Realice paracentesis abdominal con análisis citológico del líquido ascítico como estándar inicial 1
• La sensibilidad de la citología para detectar carcinomatosis peritoneal es 96.7% si se envían tres muestras procesadas inmediatamente; la primera muestra es positiva en 82.8% 1
• Envíe 50 mL de líquido ascítico fresco y tibio inmediatamente al laboratorio para procesamiento 1
• Caveat crítico: La citología es positiva solo en presencia de carcinomatosis peritoneal, no en metástasis hepáticas o ganglionares sin compromiso peritoneal 1

Biopsias peritoneales

• Las biopsias peritoneales solas NO son suficientes para diagnóstico definitivo; no proporcionan prueba del origen ovárico ni el grado de malignidad 1
• Se requieren muestras representativas de buena calidad y tamaño adecuado del tumor primario cuando sea posible 1
• Durante laparoscopia, obtenga biopsias múltiples bien dirigidas de todas las lesiones ováricas (una por centímetro del diámetro mayor), cualquier diseminación extraovárica, y biopsias rutinarias de estadificación 1

Biopsia guiada por imagen

• La biopsia percutánea con aguja fina bajo guía ecográfica o TC de lesiones detectadas tiene 100% de positividad para células malignas 3
• Para tuberculosis peritoneal (diagnóstico diferencial importante), la biopsia omental guiada por TC tiene rendimiento diagnóstico de 84-100% para demostrar granulomas caseificantes y bacilos ácido-alcohol resistentes 7
• Obtenga al menos 4 especímenes de biopsia para maximizar precisión diagnóstica 7

Diferenciación de Carcinomatosis Peritoneal de sus Imitadores

Claves Diagnósticas por Imagen

• Mesotelioma peritoneal: Masas o nódulos de tejido blando, engrosamiento del omento, peritoneo, mesenterio y pared intestinal, placas pleurales, y ascitis desproporcionadamente pequeña o ausente (útil para diferenciarlo de carcinomatosis) 4
• Tuberculosis peritoneal: Ascitis exudativa con citología y cultivo de líquido ascítico negativos o no diagnósticos (sensibilidad de frotis 0%, cultivo 50%); requiere biopsia de tejido 1, 7
• Linfomatosis peritoneal, pseudomixoma peritonei, leiomiomatosis peritoneal diseminada: Pueden aparecer similares en TC pero existen claves específicas para diagnóstico diferencial 8

Errores Comunes a Evitar

• No confíe únicamente en TC para estadificación preoperatoria: La TC no es una herramienta útil de estadificación preoperatoria debido a su baja sensibilidad (28-51%) 1
• No asuma que citología negativa de líquido ascítico excluye carcinomatosis: La sensibilidad es limitada, especialmente en enfermedad de bajo volumen 1
• No omita la laparoscopia diagnóstica en candidatos quirúrgicos: Es esencial para detectar enfermedad oculta que cambiaría el manejo, especialmente en tumores T3/T4 y tumores poco cohesivos 1
• No solicite PET-CT rutinariamente: Tiene utilidad limitada, especialmente en tumores mucinosos o difusos 1
• No interprete CA-125 aisladamente: Siempre correlacione con hallazgos de imagen; CA-125 solo detecta 50% de cánceres ováricos estadio I 2