La Angiopatía Amiloide SÍ Está Relacionada con la Tensión Arterial
La afirmación es FALSA: la angiopatía amiloide cerebral (CAA) tiene una relación compleja pero significativa con la hipertensión arterial, especialmente en el contexto de hemorragia intracerebral y recurrencia hemorrágica.
Relación Entre Hipertensión y CAA
La hipertensión arterial es el factor de riesgo modificable más importante para prevenir la recurrencia de hemorragia intracerebral tanto en hemorragias profundas como lobares asociadas a CAA 1. Los datos del estudio PROGRESS demostraron que el control de la presión arterial con perindopril e indapamida redujo significativamente el riesgo de primera hemorragia intracerebral (HR ajustado 0.44, IC 95% 0.28-0.69) y mostró una reducción similar, aunque estadísticamente no significativa, en la recurrencia de hemorragia intracerebral (HR ajustado 0.37, IC 95% 0.10-1.38) 1. Crucialmente, esta reducción se aplicó tanto a hemorragias lobares (típicas de CAA) como a hemorragias hemisféricas profundas 1.
Interacción Sinérgica Entre CAA e Hipertensión
La combinación de CAA severa e hipertensión produce un efecto multiplicativo sobre el riesgo de infarto cerebral y hemorragia. Un estudio retrospectivo de 145 pacientes con enfermedad de Alzheimer confirmada en autopsia demostró que la CAA severa combinada con hipertensión aumentó el riesgo de infarto cerebral (OR 14.2, IC 95% 3.2-63.4) mucho más allá del riesgo observado con hipertensión sola (OR 1.1) o CAA severa sola (OR 1.3) 2. Esto sugiere que la hipertensión y la CAA interactúan para producir lesiones multiplicativas en la vasculatura 2.
Evidencia Experimental y Clínica
Estudios experimentales en modelos murinos de Alzheimer (Tg2576) demostraron que la patología amiloide exacerba los efectos de la hipertensión, promoviendo la génesis de microhemorragias cerebrales que contribuyen a alteraciones de la marcha y deterioro cognitivo 3
Un estudio de cohorte multicéntrico de 5,380 pacientes con hemorragia intracerebral encontró que la asociación entre presión arterial y resultados clínicos depende específicamente del subtipo etiológico, siendo la CAA patológicamente distintiva de otros subtipos 4
En pacientes con CAA, la historia de hipertensión mostró una asociación inversa significativa con mortalidad a 3 meses (OR ajustado 0.37, IC 95% 0.20-0.65) 4, sugiriendo que la hipertensión crónica puede tener efectos paradójicos en este contexto específico
Objetivos de Control de Presión Arterial
Para pacientes con CAA y hemorragia intracerebral previa, se recomienda un objetivo de presión arterial <140/90 mmHg (o <130/80 mmHg en presencia de diabetes mellitus o enfermedad renal crónica) 1. El estudio SPS3 demostró que reducir la presión arterial sistólica objetivo a <130 mmHg redujo significativamente el riesgo de hemorragia intracerebral en un 60% (HR 0.37, P=0.03) en pacientes con enfermedad de pequeños vasos 1.
Consideraciones Especiales en CAA
La hipertensión no medicada se correlacionó con mayor carga de amiloide medida por florbetapir en sujetos ancianos cognitivamente sanos portadores de uno o más alelos APOE ε4 1
Un caso reportado de una mujer de 71 años con CAA y encefalopatía hipertensiva mostró mejoría dramática de las funciones cognitivas y regresión espectacular de la leucoencefalopatía después de 2 meses de tratamiento antihipertensivo 5, sugiriendo que la encefalopatía hipertensiva puede empeorar o revelar la CAA 5
Advertencias Importantes
Precaución con inhibidores de la ECA y bloqueadores de receptores de angiotensina: En pacientes con amiloidosis cardíaca, estos medicamentos deben usarse con precaución debido al riesgo de hipotensión 1. Sin embargo, en el contexto de CAA cerebral, el beneficio del control de presión arterial generalmente supera los riesgos 1.
No confundir localización de hemorragias: Las hemorragias lobares en pacientes ancianos no hipertensos indican característicamente CAA, mientras que las hemorragias profundas típicamente resultan de arteriopatía hipertensiva y conllevan diferentes riesgos de recurrencia 1, 6.