Critères diagnostiques de l'ostéoporose basés sur la densité osseuse
L'ostéoporose est diagnostiquée par un T-score ≤ -2,5 au niveau de la colonne lombaire, du col fémoral ou de la hanche totale, mesuré par absorptiométrie biphotonique à rayons X (DXA), selon les critères de l'Organisation mondiale de la santé (OMS). 1, 2
Classification selon le T-score par DXA
La DXA reste la méthode de référence « gold standard » pour le diagnostic de l'ostéoporose, avec des catégories diagnostiques bien établies 1, 2, 3:
- Densité osseuse normale : T-score ≥ -1,0 1, 2
- Ostéopénie (masse osseuse faible) : T-score entre -1,0 et -2,5 1, 2
- Ostéoporose : T-score ≤ -2,5 1, 2
Définition du T-score
Le T-score représente le nombre d'écarts-types par lequel la densité minérale osseuse (DMO) d'un individu diffère de la moyenne d'une population de référence jeune et en bonne santé 1, 3. Cette standardisation permet la comparabilité entre différents appareils DXA 3.
Sites anatomiques de mesure
La DXA évalue deux sites principaux lors d'un examen de routine 1, 2:
- Colonne lombaire : mesure jusqu'à 4 corps vertébraux de L1 à L4 en projection frontale 1, 2
- Hanche : mesure en projection frontale de deux régions - le col fémoral et la hanche totale 1, 2
Situations particulières nécessitant des sites alternatifs
Si la DMO de la colonne lombaire est faussement élevée en raison de fractures, d'arthrose des facettes articulaires ou de spondylose, jusqu'à 2 niveaux vertébraux peuvent être exclus de l'analyse 1. Si l'exclusion de plus de 2 corps vertébraux est nécessaire, la deuxième hanche peut être scannée en remplacement de la colonne 1. Alternativement, le tiers distal du radius de l'avant-bras non dominant peut être utilisé comme troisième site 1.
Exception clinique cruciale : la fracture de fragilité
Un élément critique souvent négligé : une fracture de fragilité remplace toute mesure DXA pour établir le diagnostic d'ostéoporose. 1, 2 Les patients dans la plage ostéopénique qui subissent une fracture de fragilité doivent être reclassés avec un diagnostic d'ostéoporose, indépendamment de leur T-score 1, 2. Cette règle reconnaît que la résistance osseuse implique des composantes qualitatives (microarchitecture trabéculaire) au-delà de la simple densité quantitative 1.
Tomodensitométrie quantitative (TDM quantitative)
La TDM quantitative fournit une DMO volumétrique et peut évaluer séparément l'os trabéculaire et cortical 1. Attention : les critères de l'OMS basés sur le T-score ne s'appliquent PAS à la TDM quantitative volumétrique de la colonne vertébrale. 2
Les seuils de l'American College of Radiology (ACR) pour la TDM quantitative sont 2:
- Masse osseuse faible/ostéopénie : 80-120 mg/mL
- Ostéoporose : <80 mg/mL
Z-score : détection des causes secondaires
Le Z-score représente le nombre d'écarts-types au-dessus ou en dessous de la moyenne de témoins appariés selon l'âge 1, 2. Le Z-score est utilisé pour détecter les causes secondaires d'ostéoporose, et non pour le diagnostic primaire. 1, 2
Évaluation du risque de fracture avec FRAX
Chez les patients présentant une masse osseuse faible, l'outil FRAX est utilisé pour l'évaluation du risque de fracture 1. Les facteurs FRAX incluent la DMO de la hanche, l'âge, le sexe, la taille, le poids, les antécédents familiaux de fracture de la hanche, le tabagisme, l'utilisation de stéroïdes >3 mois, la polyarthrite rhumatoïde et la consommation d'alcool 1.
La National Osteoporosis Foundation recommande un traitement chez les patients présentant 1:
- Une probabilité sur 10 ans de fracture de la hanche ≥ 3%
- Une probabilité sur 10 ans de fracture majeure liée à l'ostéoporose ≥ 20%
Piège clinique majeur : sous-utilisation de la DXA
La sous-utilisation de la DXA reste un problème critique, avec seulement 6,7% des patients subissant une évaluation DXA dans les 6 mois suivant une fracture de fragilité, et seulement 8% des patients sous corticothérapie à long terme bénéficiant de DXA de suivi. 1, 2 Cette sous-utilisation peut conduire à un sous-traitement chez environ 70% de ces patients, les exposant à un risque accru de fractures supplémentaires 1.