Evet, safra kesesi ameliyatından bir yıl sonra bakiye kalkül nedeniyle pankreatit gelişebilir
Kolesistektomi sonrası safra yolunda kalan taşlar, ameliyattan aylar hatta yıllar sonra bile akut pankreatit tablosuna neden olabilir ve bu durum mortalite riski taşır. 1
Klinik Gerçeklik ve Zaman Çerçevesi
Kolesistektomi sonrası gelişen biliyer pankreatit iyi tanımlanmış bir klinik durumdur:
- Ortalama 80.6 ay (yaklaşık 7 yıl) süre ile kolesistektomi sonrası akut pankreatit gelişebilir, literatürde 5-230 ay arasında değişen vakalar bildirilmiştir 1
- Safra yolundaki taşlar uzun süre asemptomatik kalabilir, ancak zamanla akut pankreatit tetikleyerek mortalite riski oluşturabilir 1
- Kolesistektomi yapılmış hastalarda biliyer pankreatit insidansı %13 civarındadır 2
Patofizyolojik Mekanizma
Safra kesesinden köken alan sekonder taşlar, sistik kanal yoluyla ana safra yoluna göç eder ve Avrupa hastalarında görülen ana safra yolu taşlarının çoğunluğunu oluşturur 3
Kolesistektomi sonrası pankreatit nedenleri:
- Ameliyat sırasında tespit edilemeyen rezidüel safra yolu taşları 1
- Safra çamuru (sludge) veya mikrolitiyazis 2
- Papilla Vater'de taş geçişine bağlı tipik bulgular 2
Komplikasyon Riski ve Mortalite
Tedavi edilmeyen safra yolu taşlarında %25.3 oranında olumsuz sonuç (pankreatit, kolanjit, safra yolu obstrüksiyonu) gelişir, bu oran taş çıkarılması planlanan hastalarda %12.7'ye düşer (OR 0.44,95% CI 0.35-0.55) 3
Küçük taşlarda (<4 mm) bile aktif tedavi faydalıdır:
- Konservatif tedavide olumsuz sonuç riski: %15.9
- Taş çıkarılmasında olumsuz sonuç riski: %8.9 (OR 0.52,95% CI 0.34-0.79) 3
Tanısal Yaklaşım
Kolesistektomi öyküsü olan hastada pankreatit geliştiğinde:
- ERCP tüm hastalarda yapılmalı ve 14 hastada safra yolu taşı, mikrolitiyazis veya çamur, 3 hastada papillada taş geçişi bulguları saptanır 2
- Laboratuvar bulguları: Kolestaz bulguları (başka hastalıkla açıklanamayan) ve diğer pankreatit nedenlerinin yokluğu 2
- Ultrason, BT veya ERCP ile safra yolu dilatasyonu ve/veya taş görüntülenmesi 4
Tedavi Algoritması
ERCP ve endoskopik sfinkterotomi (ES) standart tedavidir 1, 5, 6:
İlk basamak: ERCP ile tanı ve ES ile taş ekstraksiyonu 1
- 44 hastanın 36'sında ERCP'de taş/çamur bulunmuş, 32'sinde başarılı ES ve ekstraksiyon yapılmıştır 1
ERCP başarısız olursa: Açık veya laparoskopik koledok eksplorasyonu 1
- 4 başarısız vakadan 3'üne açık cerrahi uygulanmış, 1 hasta kaybedilmiştir 1
Ortalama hastanede kalış süresi: 7.5±2.5 gün 1
Önemli Klinik Noktalar
Safra yolu taşları potansiyel olarak yaşamı tehdit eden komplikasyonlara (ağrı, obstrüktif sarılık, kolanjit, hepatik apseler, pankreatit, sekonder biliyer siroz) neden olabilir ve bu sorunlar uyarı vermeden ortaya çıkabilir 3
Kaçınılması gereken tuzaklar:
- Kolesistektomi sonrası hastaları "safra taşı sorunu çözüldü" diye değerlendirmemek 1
- Uzun süre asemptomatik kalan taşların risk oluşturmayacağını varsaymamak 1
- ERCP'nin sadece tanısal değil, aynı zamanda terapötik bir prosedür olduğunu unutmamak 1, 2
Gut kılavuzuna göre, safra yolu taşı saptanan tüm hastalara mümkünse taş ekstraksiyonu önerilmelidir, kanıt düzeyi semptomatik hastalarda en güçlüdür 3