Greft Embolektomi Sonrası Yara Yeri Revizyonu için Antibiyotik Önerisi
Greft embolektomi sonrası yara yeri revizyonu için vankomisin ile birlikte seftazidim veya tikarsilin-klavulanik asit kombinasyonu başlangıç tedavisi olarak önerilmelidir, kültür sonuçları gelene kadar. 1
Başlangıç Antibiyotik Seçimi
Ekstrakaviter arteriyel greft enfeksiyonlarında başlangıç tedavisi genellikle ampirik olmalıdır çünkü Gram boyama sonuçları kültür sonuçlarıyla sadece %25 oranında uyumludur. 1
Önerilen Birinci Basamak Rejim
Vankomisin + Seftazidim veya Tikarsilin-Klavulanik Asit kombinasyonu kültürlenen organizmaların %95-96'sını kapsar ve minimal toksisite ile stafilokoklar, Pseudomonas ve diğer gram-negatif bakterilere karşı mükemmel kapsama sağlar. 1
- Vankomisin: 40 mg/kg/gün IV, 8-12 saatte bir bölünmüş dozlarda, maksimum 2 g/gün 2
- Seftazidim: 100-150 mg/kg/gün IV, 8 saatte bir bölünmüş dozlarda, maksimum 2-4 g/gün 2
- Alternatif: Tikarsilin-klavulanik asit (piperasilin-tazobaktam benzer spektrum sağlar) 1
Neden Bu Kombinasyon?
Arteriyel greft enfeksiyonlarında en sık izole edilen organizmalar:
- Staphylococcus aureus (en yaygın gram-pozitif, 43 izolat) 1
- Pseudomonas türleri (en yaygın gram-negatif, 25 izolat) 1
- Birinci kuşak sefalosporinler enfeksiyonların sadece %32'sini kapsar, bu nedenle yetersizdir 1
Cerrahi Prosedür Sırasında Antibiyotik Yönetimi
Zamanlama Kritiktir
- Cilt insizyonundan önce 60 dakika içinde geniş spektrumlu IV antibiyotikler verilmelidir 2
- Vankomisin ve florokinolonlar 1-2 saat infüzyon gerektirdiğinden, mümkünse 120 dakika içinde başlanmalıdır 2
- Antibiyotiğin yarı ömrünün 1-2 katı kadar sürelerde prosedür boyunca tekrar dozlama önerilir 3
Cerrahi Sırasında Enfeksiyon Önleme
- Abdominal yara koruyucu kullanımı, abdominal irrigasyon ve yeni eldiven/kapama aletleri cerrahi alan enfeksiyonlarını azaltmak için önerilir 2
- Cilt antisepsisi için alkol bazlı solüsyonlar veya klorheksidin kullanılmalıdır 2
Kültür Sonuçlarına Göre Tedavi Ayarlaması
Gram-Pozitif Bakteriler İçin
Metisiline duyarlı stafilokoklar için:
- Oksasilin veya nafsilin: 200 mg/kg/gün IV, 4-6 saatte bir bölünmüş dozlarda, maksimum 12 g/gün 2
- Sefazolin: 100 mg/kg/gün IV, 8 saatte bir bölünmüş dozlarda, maksimum 12 g/gün 2
MRSA için:
- Vankomisin tedaviye devam edilmelidir 2
- Daptomisin: 6 mg/kg IV günde bir kez (6 yaş altı: 10 mg/kg) alternatif olarak kullanılabilir 2
Gram-Negatif Bakteriler İçin
- Pseudomonas enfeksiyonları gram-pozitif bakterilere göre daha düşük iyileşme oranlarına sahiptir (%44'e karşı %70), ancak greft koruma hala mümkündür 4
- Pseudomonas dışı gram-negatif bakteriler %92 iyileşme oranına sahiptir 4
- Kültür duyarlılığına göre seftazidim, sefepim veya tikarsilin-klavulanik asit ile devam edilmelidir 2, 1
Tedavi Süresi
- Standart süre: Cerrahi prosedür boyunca ve genellikle postoperatif dönemde devam edilmez 3
- Yara revizyonu için: Patoloji ve kontaminasyona göre antibiyotikler devam ettirilmelidir 2
- Ciddi enfeksiyon: Klinik iyileşme olana kadar IV antibiyotikler, tipik olarak toplam 7-10 gün 5
- 24-48 saatten uzun süren kurslar basit enfeksiyonlar için ek fayda sağlamadan direnç riskini artırır 6, 5
Önemli Uyarılar ve Tuzaklar
Cerrahi Debridman Esastır
- Yeterli cerrahi debridman antibiyotik tedavisi kadar önemlidir ve başarılı tedavi için kritiktir 5
- Enfekte greft materyalinin rezeksiyonu yaygın enfeksiyonlarda gereklidir 2
Kültür Alma
- Antibiyotik başlamadan önce debride edilmiş yaranın tabanından uygun yara kültürleri alınmalıdır 5
- Gram boyama sonuçlarına güvenilmemelidir çünkü final kültürlerle zayıf korelasyon gösterir 1
Birinci Kuşak Sefalosporinlerden Kaçının
- Sefazolin ve diğer birinci kuşak sefalosporinler arteriyel greft enfeksiyonlarında yetersiz kapsamaya sahiptir (%32 duyarlılık) 1
- Dar spektrumlu ajanlar (nafsilin) kalp cerrahisinde avantaj gösterse de 7, vasküler greft revizyonları için uygun değildir 1
Multidrug-Dirençli Organizmalar
- Karbapenem dirençli Enterobacterales (CRE) veya genişlemiş spektrumlu sefalosporin dirençli Enterobacterales (ESCR-E) taşıyıcıları için: