When to suspend clopidogrel (Plavix) for colonoscopy?

Gestione del Clopidogrel Prima della Colonscopia

Per le colonscopie con polipectomia, il clopidogrel deve essere sospeso 7 giorni prima della procedura per minimizzare il rischio di sanguinamento, mentre per le colonscopie diagnostiche senza polipectomia il clopidogrel può essere continuato senza interruzione. 1, 2

Stratificazione del Rischio della Procedura

Procedure a Basso Rischio

• La colonscopia diagnostica con o senza biopsie è considerata una procedura a basso rischio e può essere eseguita senza interrompere il clopidogrel 1, 2
• Le procedure senza rimozione di tessuto o significativa interruzione della mucosa non richiedono la sospensione del clopidogrel 2
• Per queste procedure a basso rischio, continuare il clopidogrel come terapia singola o doppia antiaggregante 1

Procedure ad Alto Rischio

• La polipectomia è classificata come procedura ad alto rischio e richiede la sospensione del clopidogrel 1
• Altre procedure ad alto rischio includono: resezione mucosale endoscopica (EMR), dissezione sottomucosa endoscopica (ESD), sfinterotomia ERCP, e posizionamento di PEG 1

Protocollo di Sospensione per Pazienti a Basso Rischio Trombotico

Timing della Sospensione

• Sospendere il clopidogrel 7 giorni prima della colonscopia con polipectomia nei pazienti a basso rischio trombotico 1, 2
• Le linee guida precedenti raccomandavano 5 giorni, ma le linee guida BSG/ESGE del 2021 hanno aggiornato questa raccomandazione a 7 giorni 1
• Il clopidogrel causa inibizione piastrinica irreversibile per 7-10 giorni, e il ripristino dell'aggregazione piastrinica richiede almeno 5 giorni dopo la sospensione 3, 4

Gestione della Doppia Terapia Antiaggregante (DAPT)

• Nei pazienti in DAPT, continuare l'aspirina mentre si sospende il clopidogrel 1, 2
• Questa strategia mantiene una certa protezione antitrombotica riducendo il rischio di sanguinamento 1

Gestione dei Pazienti ad Alto Rischio Trombotico

Identificazione dei Pazienti ad Alto Rischio

• Posizionamento recente di stent coronarico, specialmente stent medicati entro 6-12 mesi, rappresenta un alto rischio trombotico 2
• Gli stent metallici nudi posizionati nell'ultimo mese sono anch'essi considerati ad alto rischio 2
• Sindrome coronarica acuta recente (entro l'ultimo anno) richiede particolare attenzione 2, 3

Strategia di Gestione per Alto Rischio Trombotico

• Consultare sempre il cardiologo del paziente prima di interrompere il clopidogrel in pazienti con stent coronarici recenti o sindrome coronarica acuta 1, 2
• Considerare di rinviare la colonscopia elettiva fino a quando non sia più sicuro interrompere il clopidogrel 2
• Per polipi piccoli (<1 cm), considerare la tecnica di polipectomia con ansa fredda se si procede con il clopidogrel continuato 2
• La sostituzione temporanea con aspirina per il clopidogrel 7 giorni prima della colonscopia può essere un'opzione per polipi piccoli 2

Evidenza sul Rischio di Sanguinamento

Rischio di Sanguinamento Post-Polipectomia

• I dati di meta-analisi mostrano un rischio aumentato di sanguinamento post-polipectomia (SPP) con la terapia continuata di clopidogrel, con un rapporto di rischio di 1,96 (IC 95% 1,36-2,83) 2, 5
• Il rischio di SPP ritardato è significativamente aumentato con il clopidogrel continuato (RR 3,10-4,66) 6, 5
• Il sanguinamento immediato post-polipectomia mostra un aumento non statisticamente significativo 6, 5
• Uno studio randomizzato controllato del 2019 ha trovato tassi di sanguinamento simili (3,8% vs 3,6%), ma lo studio potrebbe essere stato sottodimensionato 7

Rischio di Eventi Tromboembolici

• L'interruzione del clopidogrel, specialmente in pazienti ad alto rischio, aumenta significativamente il rischio di eventi tromboembolici 8
• L'interruzione di 2 o più agenti antitrombotici comporta il rischio più elevato (4,55%; OR aggiustato 22,5) 8
• L'interruzione del solo clopidogrel è associata a un rischio di eventi tromboembolici del 3,06% (OR aggiustato 15,5) 8

Gestione Post-Procedura

Ripresa del Clopidogrel

• Riprendere il clopidogrel 1-2 giorni dopo la procedura se non si verificano complicanze emorragiche 1, 2
• Le linee guida raccomandano la ripresa fino a 2-3 giorni dopo la procedura a seconda dei rischi emorragici e trombotici percepiti 1
• Uno studio retrospettivo ha dimostrato che la ripresa immediata del clopidogrel post-polipectomia era sicura 9

Informazione del Paziente

• Avvisare tutti i pazienti in terapia antiaggregante o anticoagulante che esiste un rischio aumentato di sanguinamento post-procedura rispetto ai pazienti non in terapia 1, 2

Avvertenze Critiche e Insidie Comuni

Errori da Evitare

• Non interrompere mai il clopidogrel senza consultare il medico prescrittore, specialmente nei pazienti con stent coronarici recenti 2, 4
• Evitare il bridging con eparina per il clopidogrel, poiché non è raccomandato e può aumentare il rischio di sanguinamento 2
• Non utilizzare omeprazolo o esomeprazolo in concomitanza con il clopidogrel, poiché riducono significativamente l'attività antiaggregante del clopidogrel attraverso l'inibizione del CYP2C19 3, 4

Considerazioni Speciali

• Il clopidogrel è un profarmaco che richiede la conversione metabolica tramite CYP2C19 al suo metabolita attivo 4
• Le variazioni genetiche nel CYP2C19 possono compromettere il metabolismo del clopidogrel e ridurre l'efficacia 4
• La trombocitopenia trombotica purpurica (TTP) è una complicanza rara ma grave che può verificarsi entro 14 giorni dall'inizio del clopidogrel 3, 4