¿El citomegalovirus causa úlceras?
Sí, el citomegalovirus (CMV) causa úlceras gastrointestinales, particularmente en pacientes inmunocomprometidos, siendo las úlceras un hallazgo endoscópico característico presente en hasta el 80% de los casos de colitis por CMV. 1
Manifestaciones ulcerativas del CMV
Localización más común de úlceras
- El colon es el sitio más frecuente de ulceración por CMV en el tracto gastrointestinal, aunque el virus puede causar úlceras en cualquier parte del tubo digestivo 1
- El esófago es el segundo sitio más común, presentando úlceras extensas, grandes y superficiales típicamente en el esófago distal 1
- Las úlceras gástricas y duodenales por CMV son raras en pacientes inmunocompetentes 2
Características endoscópicas de las úlceras por CMV
Las úlceras por CMV tienen una apariencia característica "en sacabocados" (punched-out) con bordes bien definidos, presente en hasta el 80% de los pacientes 1, 3
- En el colon, algunos estudios proponen que una úlcera típica del ciego que involucra la válvula ileocecal es un hallazgo específico en pacientes con enfermedad injerto contra huésped 1
- El espectro endoscópico varía desde eritema parcheado, exudados y microerosiones hasta mucosa difusamente edematosa, múltiples erosiones mucosas, úlceras profundas y pseudotumores 1
- En casos de colitis ulcerosa complicada con CMV, puede observarse una apariencia hemorrágica de la mucosa inflamada 1
Poblaciones en riesgo
Pacientes inmunocomprometidos (mayor riesgo)
- Receptores de trasplante hepático tienen una incidencia acumulada del 4.9% a 10 años de enfermedad por CMV de órgano terminal (incluyendo colitis) 1
- Después de trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas, la incidencia de enfermedad por CMV de órgano terminal es del 15-25% 1
- Pacientes VIH-positivos con o sin SIDA presentan infecciones graves por CMV 1
- Pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal en terapia inmunosupresora tienen riesgo aumentado, con la terapia anti-TNF siendo un factor de riesgo independiente (OR: 11.13; IC 95%: 3.31-37.44) 3
Pacientes inmunocompetentes (riesgo muy bajo)
- En pacientes inmunocompetentes, la infección por CMV en el tracto gastrointestinal es extremadamente rara 2
- Un estudio prospectivo de 38 pacientes inmunocompetentes con úlceras gastroduodenales no documentó ningún caso de CMV mediante microscopía, cultivos virales o pruebas de anticuerpos monoclonales 2
- Incluso en áreas de lesión mucosa previa inducida por AINEs, no se encontró evidencia de "superinfección" por CMV 2
Diagnóstico de úlceras por CMV
Trampa diagnóstica crítica
La serología sanguínea para CMV no tiene valor diagnóstico para colitis por CMV, ya que la seroprevalencia de CMV en adultos es de al menos 70% 1, 3
Método diagnóstico estándar de oro
La inmunohistoquímica específica para CMV en biopsias de tejido es el estándar de oro para diagnosticar colitis por CMV 1
- Se requiere demostración de ulceraciones mucosas en el examen endoscópico combinado con biopsia colonoscópica o rectal con demostración histopatológica de inclusiones intranucleares e intracitoplasmáticas características 1
- Las biopsias deben tomarse tanto del centro/base de las úlceras (sitio de mayor rendimiento para CMV) como del borde 1
- En secciones de tejido teñidas con hematoxilina-eosina, las inclusiones con apariencia de "ojo de búho" son altamente específicas para CMV 1
- La inmunohistoquímica o técnicas moleculares como PCR cuantitativa son más sensibles que la tinción H&E 1, 4
Cuándo sospechar CMV
- En pacientes con colitis grave refractaria a terapia inmunosupresora, debe realizarse prueba de reactivación de CMV en biopsia colónica 1
- En biopsias con tejido de granulación prominente derivado de úlceras grandes 1
- Los pacientes con colitis por CMV usualmente NO presentan síntomas clásicos de viremia por CMV (faringitis, linfadenopatía, esplenomegalia) 1, 3
Implicaciones pronósticas
- La colitis por CMV tiene una alta tasa de mortalidad si se diagnostica erróneamente o se subestima 1
- Pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal que presentan colitis por CMV pueden experimentar hasta siete veces mayor mortalidad intrahospitalaria 3
- La enfermedad refractaria a esteroides se asocia con mayor prevalencia de enfermedad por CMV 3
Manejo de úlceras por CMV
El tratamiento de la colitis por CMV debe ser no operatorio, incluyendo terapia antiviral, antibióticos de amplio espectro y reposo intestinal 1