What is the treatment for a transient ischemic attack (TIA) or minor stroke in an elderly adult?

Tratamiento del Evento Vascular Agudo Menor en Adultos Mayores

Para adultos mayores con AIT o infarto cerebral menor, inicie terapia antiplaquetaria dual con aspirina más clopidogrel dentro de las primeras 12-24 horas y continúe por 21-90 días, seguido de monoterapia antiplaquetaria a largo plazo.

Definición y Ventana Terapéutica Crítica

• El AIT y el infarto cerebral menor representan el 65% de todos los eventos cerebrovasculares isquémicos agudos, siendo las manifestaciones más comunes de enfermedad cerebrovascular aguda 1
• El riesgo de infarto recurrente es del 10-20% en los primeros 3 meses, con el período de mayor riesgo en las primeras horas y días inmediatamente después del evento isquémico 2

Terapia Antiplaquetaria Dual (Recomendación Principal)

Para pacientes con infarto menor (NIHSS ≤3) o AIT de alto riesgo (ABCD2 ≥4):

• Inicie aspirina más clopidogrel dentro de las 12-24 horas del inicio de los síntomas 3
• Dosis de carga: Clopidogrel 300-600 mg el día 1, seguido de 75 mg/día 4, 5
• Aspirina: 75-162 mg/día (se recomienda 162 mg durante 5 días, luego 81 mg/día) 3
• Duración: Continuar terapia dual por 21-90 días, luego cambiar a monoterapia antiplaquetaria 3

Evidencia de Eficacia y Seguridad

• El estudio POINT demostró que clopidogrel más aspirina redujo eventos isquémicos mayores a 5.0% versus 6.5% con aspirina sola (HR 0.75; IC 95% 0.59-0.95; P=0.02) 4
• El estudio CHANCE en población china mostró reducción de infarto a 8.2% versus 11.7% con aspirina sola (HR 0.68; IC 95% 0.57-0.81; P<0.001) 5
• Advertencia crítica: El sangrado mayor aumentó a 0.9% con terapia dual versus 0.4% con aspirina sola (HR 2.32; IC 95% 1.10-4.87; P=0.02) 4

Monoterapia Antiplaquetaria (Alternativa o Continuación)

Después de completar 21-90 días de terapia dual, o si la terapia dual está contraindicada:

• Aspirina 50-325 mg/día, O
• Clopidogrel 75 mg/día, O
• Aspirina 25 mg/dipiridamol 200 mg dos veces al día 3

Anticoagulación para Fibrilación Auricular

Si el evento cerebrovascular está asociado con fibrilación auricular:

• Prefiera anticoagulantes orales directos (apixaban, dabigatran, edoxaban o rivaroxaban) sobre warfarina 3
• Excepción: Use warfarina (INR 2.0-3.0) en pacientes con estenosis mitral moderada-severa o válvulas mecánicas 3
• La anticoagulación es superior a la terapia antiplaquetaria para prevención secundaria en fibrilación auricular (estudio EAFT) 3
• No combine anticoagulación con antiplaquetarios en fibrilación auricular sin otra indicación, debido al riesgo aumentado de sangrado sin beneficio adicional 3

Terapia con Estatinas de Alta Intensidad

Todos los adultos mayores con AIT o infarto menor deben recibir:

• Atorvastatina o rosuvastatina en dosis alta para reducir LDL-C ≥50% 3
• Meta: LDL-C <70 mg/dL en pacientes de alto riesgo 3
• La atorvastatina 80 mg demostró reducción de infarto isquémico (9.2% vs 11.6%) en el estudio SPARCL 6
• Precaución en adultos mayores: Hubo aumento de infarto hemorrágico no fatal (2.3% vs 1.4%) con atorvastatina 80 mg, especialmente en pacientes con antecedente de hemorragia cerebral 6

Control de Presión Arterial

• Mantenga presión arterial <140/90 mmHg como parte de la terapia médica intensiva 3
• El control de presión arterial es componente esencial de la prevención secundaria 3

Evaluación Quirúrgica Urgente

Estenosis carotídea sintomática:

• Endarterectomía carotídea está indicada para estenosis 70-99% ipsilateral dentro de 2-4 semanas del evento 3
• Considere endarterectomía para estenosis 50-69% en hombres mayores con síntomas hemisféricos recientes y placa irregular/ulcerada 3
• La cirugía debe realizarse lo antes posible, preferiblemente dentro de 2 semanas del AIT 3
• No se recomienda endarterectomía para estenosis <50% 3
• Administre aspirina 50-325 mg antes de la cirugía a menos que esté contraindicada 3

Contraindicaciones Críticas para Terapia Dual

No inicie terapia antiplaquetaria dual si:

• El paciente está tomando anticoagulantes orales directos (riesgo sustancialmente elevado de sangrado) 7, 8
• INR >1.5, plaquetas <100,000/mm³ 7
• Sangrado activo o alto riesgo de sangrado mayor 4

Consideraciones Especiales en Adultos Mayores

• Los adultos mayores tienen mayor prevalencia de fibrilación auricular (10% en mayores de 80 años), lo que aumenta significativamente el riesgo de infarto (23.5% de infartos en edad 80-89 años son atribuibles a fibrilación auricular) 3
• La edad ≥75 años es factor de alto riesgo para infarto en fibrilación auricular 3
• Evalúe cuidadosamente el riesgo de sangrado versus beneficio antitrombótico, especialmente con terapia dual en mayores de 75 años 4

Algoritmo de Manejo Inmediato

1. Confirme el diagnóstico con neuroimagen (TC o RM cerebral) para excluir hemorragia 3
2. Determine el mecanismo: cardioembólico, aterosclerosis de grandes vasos, o enfermedad de pequeños vasos 3
3. Si fibrilación auricular: Inicie anticoagulación oral (preferir anticoagulantes directos) 3
4. Si no cardioembólico y NIHSS ≤3 o ABCD2 ≥4: Inicie aspirina más clopidogrel dentro de 12-24 horas 3
5. Obtenga imagen carotídea urgente (angiografía por TC o ultrasonido Doppler) 3
6. Si estenosis carotídea ≥70%: Refiera urgentemente a cirugía vascular para endarterectomía dentro de 2 semanas 3
7. Inicie estatina de alta intensidad inmediatamente 3
8. Optimice control de presión arterial a <140/90 mmHg 3