What are the risks of using dapagliflozin (Forxiga) in an in-hospital setting?

Riesgos de la Dapagliflozina Intrahospitalaria

La dapagliflozina NO se recomienda para uso rutinario intrahospitalario en pacientes con diabetes tipo 2 para control glucémico, pero SÍ debe iniciarse durante la hospitalización en pacientes con insuficiencia cardíaca una vez estabilizados. 1

Riesgos Principales en el Contexto Hospitalario

Cetoacidosis Diabética Euglucémica (el riesgo más grave)

• La cetoacidosis diabética euglucémica es el riesgo más importante, pudiendo ser mortal y requiriendo tratamiento hospitalario inmediato. 2
• Puede ocurrir incluso con glucemia <250 mg/dL, lo que retrasa el diagnóstico. 2
• Factores precipitantes específicos en el hospital incluyen: ayuno quirúrgico, enfermedad aguda, reducción de ingesta calórica, deshidratación, cirugía, reducción de dosis de insulina, y nutrición parenteral total. 2, 3, 4
• La glucosuria y cetonuria pueden persistir hasta 2 semanas después de suspender la dapagliflozina, con casos documentados de recaída de cetoacidosis hasta 8 días después de la última dosis. 2, 3
• Suspenda inmediatamente si el paciente presenta: náuseas, vómitos, dolor abdominal, fatiga, o dificultad respiratoria, independientemente de la glucemia. 2

Depleción de Volumen e Hipotensión

• La dapagliflozina causa depleción de volumen intravascular que puede manifestarse como hipotensión sintomática o cambios agudos en creatinina. 2
• Pacientes de alto riesgo: aquellos con TFGe <60 mL/min/1.73 m², edad ≥65 años, o en tratamiento con diuréticos de asa. 2
• Se han reportado casos de lesión renal aguda requiriendo hospitalización y diálisis. 2
• Evalúe el estado de volumen y función renal ANTES de iniciar, y monitoree signos de hipotensión después del inicio. 2

Infecciones Genitourinarias

• Infecciones urinarias graves incluyendo urosepsis y pielonefritis requiriendo hospitalización han sido reportadas. 2
• Infecciones micóticas genitales son más comunes, especialmente en mujeres y pacientes con historia previa. 2, 5
• Gangrena de Fournier (fascitis necrotizante del perineo): rara pero potencialmente mortal, requiere desbridamiento quirúrgico urgente y antibióticos de amplio espectro. 2
• Suspenda la dapagliflozina inmediatamente si hay dolor, eritema o edema en área genital/perineal con fiebre. 2

Hipoglucemia (cuando se combina con otros agentes)

• Riesgo aumentado cuando se combina con insulina o sulfonilureas. 2
• Reduzca la dosis de insulina en 20% y suspenda sulfonilureas si HbA1c <8.5% al iniciar dapagliflozina. 1

Contexto Específico: Insuficiencia Cardíaca

Cuándo SÍ iniciar en el hospital

Para pacientes hospitalizados con insuficiencia cardíaca, la dapagliflozina DEBE iniciarse durante la hospitalización una vez estabilizados, ya que los beneficios clínicos se acumulan en días a semanas. 1, 6

• Criterios de estabilización: presión arterial sistólica >95-100 mmHg, sin vasodilatadores IV ni aumento de diuréticos IV en 6 horas, sin inotrópicos IV en 24 horas. 1
• Perfil de seguridad robusto en insuficiencia cardíaca: efectos mínimos sobre presión arterial, sin exceso de hipotensión sintomática, sin eventos renales adversos excesivos. 1
• Los eventos adversos graves fueron numéricamente menores con dapagliflozina que con placebo en ensayos de insuficiencia cardíaca. 1

Cuándo NO iniciar o suspender temporalmente

• Suspenda en pacientes con inestabilidad hemodinámica o que requieren vasopresores/inotrópicos IV. 7
• No inicie si TFGe <25 mL/min/1.73 m², aunque puede continuarse si la TFGe cae por debajo de 25 mientras está en tratamiento. 7
• Suspenda temporalmente en situaciones clínicas que predispongan a cetoacidosis: cirugía programada, enfermedad aguda grave, ayuno prolongado, ingesta reducida de alimentos/líquidos. 2

Advertencias Críticas para Evitar Complicaciones

1. Nunca use dapagliflozina en pacientes con diabetes tipo 1 - riesgo extremadamente alto de cetoacidosis. 2

2. Monitoree cetonas (no solo glucosa) en pacientes con factores de riesgo, especialmente si presentan síntomas de acidosis metabólica. 2

3. La cetoacidosis puede ocurrir con glucemia normal - no descarte cetoacidosis basándose únicamente en glucemia. 2, 3, 4

4. Eduque al paciente sobre signos de cetoacidosis antes del alta y que suspenda el medicamento si ocurren. 2

5. Reevalúe cuidadosamente antes de reiniciar después de enfermedad aguda, cirugía o ayuno - casos documentados de recaída hasta 8 días después de suspensión. 3, 4

6. Monitoree electrolitos: la cetoacidosis euglucémica puede acompañarse de hipernatremia severa e hipokalemia. 4

Contraindicaciones Absolutas en el Hospital

• Diabetes tipo 1 2
• Inestabilidad hemodinámica o shock 7
• Pacientes en ayuno o con ingesta oral severamente reducida sin plan de alimentación 2, 4
• Enfermedad aguda grave con riesgo de cetoacidosis (pancreatitis, sepsis, cirugía mayor reciente) 2, 3
• TFGe <25 mL/min/1.73 m² para inicio nuevo 7