Why should dapagliflozin (SGLT2 inhibitor) not be used in patients with severe hyperglycemia?

Por qué no se debe utilizar dapagliflozina en pacientes con glucemia persistentemente por encima de 250 mg/dL

La dapagliflozina no debe utilizarse en pacientes con hiperglucemia severa persistente (>250 mg/dL) porque aumenta significativamente el riesgo de cetoacidosis diabética euglucémica, una complicación potencialmente mortal que puede ocurrir incluso con niveles normales de glucosa en sangre.

Mecanismo del Riesgo de Cetoacidosis

• La dapagliflozina actúa como secretagogo de células alfa pancreáticas, estimulando directamente la secreción de glucagón a través de la activación de canales KATP, lo que aumenta la producción hepática de glucosa y la cetogénesis 1
• La hiperglucemia severa persistente indica un estado de deficiencia insulínica significativa, y la adición de dapagliflozina en este contexto crea un ambiente metabólico propicio para cetoacidosis 2
• La cetoacidosis diabética puede desarrollarse incluso con glucemias menores de 250 mg/dL cuando se utilizan inhibidores SGLT2, haciendo el diagnóstico más difícil 2, 3

Evidencia de Seguridad de la FDA

• La etiqueta de la FDA advierte específicamente que la dapagliflozina aumenta marcadamente el riesgo de cetoacidosis en pacientes con diabetes tipo 1, y este riesgo se extiende a pacientes con diabetes tipo 2 en estados de deficiencia insulínica severa 2
• Los factores de riesgo para cetoacidosis incluyen: enfermedad aguda, incapacidad para comer o beber normalmente, reducción de dosis de insulina, deshidratación, cirugía, dieta cetogénica, y consumo excesivo de alcohol 2
• La FDA requiere suspender la dapagliflozina al menos 3 días antes de cirugía mayor o procedimientos con ayuno prolongado para prevenir cetoacidosis postoperatoria 2

Glucosuria y Cetonuria Prolongadas

• Casos documentados muestran glucosuria y cetonuria persistentes hasta 11 días después de la última dosis de dapagliflozina, con recurrencia de cetoacidosis euglucémica 8 días después de suspender el medicamento 3
• Esta glucosuria prolongada puede ocurrir incluso cuando los niveles de glucosa en sangre están por debajo del umbral renal de glucosuria, perpetuando el estado cetótico 3, 4
• La inhibición reversible de SGLT2 no siempre resulta en recuperación rápida de la función renal normal, especialmente en contextos de enfermedad aguda o deshidratación 4

Algoritmo de Decisión Clínica

Cuando NO iniciar dapagliflozina:

• Glucemia persistentemente >250 mg/dL que indica control glucémico inadecuado y probable deficiencia insulínica significativa 2
• HbA1c muy elevada (>10%) sin optimización previa del régimen insulínico 5
• Presencia de cetonemia o cetonuria en cualquier nivel 2
• Paciente con enfermedad aguda, deshidratación, o ingesta oral reducida 2

Estrategia alternativa:

• Optimizar primero el régimen de insulina para lograr glucemias <180 mg/dL de manera consistente 2
• Una vez estabilizado el control glucémico con insulina, considerar agregar dapagliflozina si existen indicaciones cardiovasculares o renales 5
• Educar al paciente sobre signos de cetoacidosis (náusea, vómito, dolor abdominal, fatiga, dificultad respiratoria) y la necesidad de verificar cetonas incluso con glucemias normales 2

Consideraciones Especiales de Seguridad

• Monitorear cetonas en orina o sangre periódicamente, especialmente durante enfermedad intercurrente, incluso si la glucemia es <250 mg/dL 2
• Suspender inmediatamente la dapagliflozina si se desarrollan síntomas de cetoacidosis y buscar atención médica urgente 2
• Mantener al menos dosis bajas de insulina en pacientes que requieren insulina, incluso cuando se suspende temporalmente la dapagliflozina durante enfermedad aguda 6
• Educar sobre la regla de "días de enfermedad": suspender dapagliflozina durante cualquier enfermedad aguda, especialmente con ingesta reducida de alimentos/líquidos, fiebre, vómito o diarrea 6

Errores Comunes a Evitar

• No asumir que una glucemia normal descarta cetoacidosis en pacientes que toman dapagliflozina - la cetoacidosis euglucémica es característica de los inhibidores SGLT2 2, 3
• No iniciar dapagliflozina como estrategia de "rescate" en pacientes con control glucémico muy pobre - primero optimizar insulina 2
• No descontinuar completamente la insulina cuando se agrega dapagliflozina, ya que esto aumenta dramáticamente el riesgo de cetoacidosis 6, 2
• No ignorar síntomas gastrointestinales leves (náusea, malestar) en pacientes que toman dapagliflozina - pueden ser signos tempranos de cetoacidosis 2