How is deep vein thrombosis (DVT) diagnosed?

Diagnóstico de Trombosis Venosa Profunda

Enfoque Diagnóstico Inicial

El ultrasonido dúplex de compresión (CUS) de las venas proximales es la prueba de imagen inicial recomendada para diagnosticar TVP de extremidad inferior, con sensibilidad del 93-95% y especificidad del 93-94% para trombosis proximal 1, 2.

Estratificación por Probabilidad Clínica

El diagnóstico requiere un enfoque algorítmico basado en la probabilidad pretest:

Probabilidad Baja de TVP:

• Realizar primero dímero-D de alta sensibilidad 1, 2
• Si el dímero-D es negativo, se excluye TVP sin necesidad de imagen 1, 2
• Si el dímero-D es positivo, proceder con CUS proximal 1

Probabilidad Moderada de TVP:

• Iniciar con dímero-D de alta sensibilidad o CUS proximal 1
• El dímero-D de alta sensibilidad es preferible como prueba inicial 1
• Si dímero-D negativo, no realizar más pruebas 1
• Si dímero-D positivo, realizar CUS proximal 1

Probabilidad Alta de TVP:

• Proceder directamente con CUS proximal o ultrasonido de pierna completa 1
• No utilizar dímero-D como prueba única para descartar TVP en pacientes de alta probabilidad 1
• El ultrasonido de pierna completa puede ser preferible en pacientes que no pueden regresar para estudios seriados 1

Protocolo de Seguimiento con CUS Proximal Negativo

Si el CUS proximal inicial es negativo:

• Realizar CUS proximal seriado en días 3 y 7, O 1
• Realizar dímero-D de sensibilidad moderada o alta en el momento de la presentación 1
• Si CUS proximal negativo + dímero-D negativo: no realizar más pruebas 1
• Si CUS proximal negativo + dímero-D positivo: realizar CUS proximal de seguimiento en días 3 y 7 1

Escenarios Clínicos Especiales

TVP en Embarazo

• Iniciar evaluación con CUS proximal en lugar de ultrasonido de pierna completa 1, 2
• Si CUS proximal negativo, realizar CUS proximal seriado (días 3 y 7) o dímero-D sensible 1
• Para sospecha de trombosis venosa ilíaca aislada (edema de toda la pierna con o sin dolor en flanco/glúteo/espalda) sin evidencia de TVP en CUS proximal estándar, realizar Doppler de vena ilíaca, venografía o resonancia magnética 1

TVP de Extremidad Superior

• Evaluación inicial con ultrasonido de modalidad combinada (compresión con Doppler o Doppler color) 1, 2
• Si ultrasonido inicial negativo con alta sospecha clínica, realizar dímero-D de sensibilidad moderada o alta, ultrasonido seriado, o imagen venográfica (venografía tradicional, TC o RM) 1, 2
• Si ultrasonido negativo + dímero-D negativo o TC/RM negativo: no realizar más pruebas 1

TVP Recurrente

• Evaluación inicial con CUS proximal o dímero-D de alta sensibilidad 1
• El dímero-D de alta sensibilidad es preferible si no hay ultrasonido previo disponible para comparación 1
• Si CUS proximal negativo (diámetro residual normal o aumento <2 mm), realizar al menos un CUS proximal adicional (día 7±1) o dímero-D de sensibilidad moderada o alta 1
• Si hay nuevo segmento no compresible en vena femoral común o poplítea: tratar como TVP 1
• Si hay aumento de 4 mm en diámetro venoso durante compresión comparado con estudio previo: tratar como TVP 1

Modalidades de Imagen Alternativas

Cuando el ultrasonido es impracticable o no diagnóstico:

• Venografía por TC tiene precisión equivalente al ultrasonido, particularmente para TVP femoropoplítea 2
• Venografía por RM con contraste tiene sensibilidad y especificidad equivalentes al ultrasonido, preferible para evaluación iliocava 2
• Estas modalidades están indicadas cuando el yeso de pierna, tejido subcutáneo excesivo o líquido impiden la evaluación adecuada de compresibilidad 1

Errores Críticos a Evitar

• No aceptar ultrasonido proximal limitado cuando los síntomas sugieren compromiso de pantorrilla, ya que esto pierde TVP distal aislada 2
• No detenerse en un solo ultrasonido negativo cuando los síntomas persisten o empeoran; repetir imagen en 5-7 días u obtener estudios seriados 2
• Evitar pruebas de dímero-D en pacientes con condiciones que causan niveles basales elevados (malignidad, embarazo, hospitalización, edad avanzada); proceder directamente a imagen en estas poblaciones 1, 2
• En pacientes con edema inexplicable extenso de pierna sin TVP en CUS proximal o ultrasonido de pierna completa, y dímero-D no realizado o positivo, se deben imaginar las venas ilíacas para excluir TVP ilíaca aislada 1

Limitaciones de la Venografía por Contraste

Aunque la venografía por contraste es el estándar de referencia histórico, tiene limitaciones importantes 1:

• No disponible uniformemente, costosa e incómoda para pacientes 1
• Contraindicada en insuficiencia renal y reacciones alérgicas graves al contraste 1
• Visualización inadecuada en hasta 20% de venogramas 1
• Reacciones adversas al contraste en 1-4% de procedimientos 1
• No se recomienda venografía de rutina cuando hay alternativas no invasivas comparablemente precisas disponibles 1