Esquema de Vasopresores, Inotrópicos y Otros Agentes Cardiovasculares
VASOPRESORES E INOTRÓPICOS
Adrenalina (Epinefrina)
- Dosis:
- Inicio de acción: <5 minutos IV 2
- Duración: 20 minutos 2
- Vida media: <5 minutos 2
- Consideraciones: Aumenta presión sistólica y frecuencia cardíaca mediante estimulación α y β-adrenérgica; causa hiperglucemia y aumento de lactato 2. En shock cardiogénico, la adrenalina se asocia independientemente con mayor mortalidad a 90 días (OR 5.2) y empeoramiento marcado de biomarcadores cardíacos y renales 3.
Noradrenalina (Norepinefrina)
- Dosis: 0.2-1.0 mcg/kg/min en infusión continua 1
- Inicio de acción: Inmediato 1
- Duración: Variable según infusión
- Vida media: 2-3 minutos
- Consideraciones: Vasopresor de primera línea en shock; la extravasación causa necrosis tisular severa, tratable con fentolamina 0.1-0.2 mg/kg diluida 1.
Dopamina
- Dosis:
- Inicio de acción: 2-5 minutos
- Duración: 10 minutos tras suspender
- Vida media: 2 minutos
- Consideraciones: Dosis >20 mcg/kg/min causan vasoconstricción periférica, renal y esplánica con riesgo de isquemia 1. Produce mayor taquicardia que dobutamina a igual índice cardíaco 4. Puede causar hipoxemia, requiere monitorización de saturación 1.
Dobutamina
- Dosis: 2-20 mcg/kg/min en infusión continua, sin bolo 1
- Inicio de acción: 1-2 minutos 5
- Duración: 10 minutos 5
- Vida media: 2-3 minutos
- Consideraciones: Reservar para pacientes con reducción severa del gasto cardíaco que compromete perfusión de órganos vitales, casi siempre con hipotensión (shock) 1. Causa taquicardia sinusal, isquemia miocárdica y arritmias; aumenta mortalidad 1. Actividad ectópica ventricular en 3-15% de pacientes 5.
Fenilefrina
- Dosis: 0.5-1 mg/kg bolo IV o 50-300 mcg/kg/min en infusión 1
- Inicio de acción: 1-2 minutos 1
- Duración: 10-30 minutos 1
- Vida media: 2-3 horas
- Consideraciones: Vasoconstrictor α-adrenérgico puro; puede causar taquiarritmias y dolor torácico 1.
Efedrina
- Dosis: 5-10 mg IV en bolo, repetir según necesidad
- Inicio de acción: 1-2 minutos
- Duración: 10-60 minutos
- Vida media: 3-6 horas
- Consideraciones: Agonista mixto α y β con efecto indirecto; taquifilaxia con uso repetido.
Milrinona
- Dosis:
- Inicio de acción: 5-15 minutos 6
- Duración: 3-6 horas
- Vida media: 1-10 horas según función renal 6
- Consideraciones: Inhibidor de fosfodiesterasa-3; la hipotensión sistémica es el efecto adverso más común y clínicamente significativo 6. Preferir sobre dobutamina en pacientes con betabloqueadores, ya que su mecanismo es distal a receptores β-adrenérgicos 6. Dividir bolo en 5 alícuotas de 10 minutos cada una si hay preocupación por estabilidad hemodinámica 6. Requiere función renal normal para aclaramiento 6.
Fenoldopam
- Dosis: 0.1 mcg/kg/min, aumentar cada 15 min con incrementos de 0.05-0.1 mcg/kg/min 1
- Inicio de acción: 5-15 minutos 1
- Duración: 30-60 minutos 1
- Vida media: 5 minutos
- Consideraciones: Agonista dopaminérgico selectivo; vasodilatador arterial.
Isoproterenol
- Dosis: 0.5-10 mcg/min en infusión continua
- Inicio de acción: Inmediato
- Duración: Minutos tras suspender
- Vida media: 2-5 minutos
- Consideraciones: Agonista β puro; causa taquicardia marcada; reservado para bradicardia sintomática refractaria.
Vasopresina
- Dosis: 0.01-0.04 unidades/min en infusión continua
- Inicio de acción: Inmediato
- Duración: 10-20 minutos
- Vida media: 10-20 minutos
- Consideraciones: Vasopresor no adrenérgico; útil en shock refractario a catecolaminas. Equivalencia: 1 unidad vasopresina = 2.5-4 unidades de noradrenalina 7.
Levosimendan
- Dosis:
- Inicio de acción: 10-30 minutos
- Duración: 7-9 días (metabolito activo)
- Vida media: 1 hora (metabolito activo: 75-80 horas)
- Consideraciones: Sensibilizador de calcio e inhibidor de fosfodiesterasa; también vasodilatador 1. Justificación farmacológica para contrarrestar efecto de betabloqueadores 1.
Calcio (Cloruro/Gluconato)
- Dosis:
- Cloruro de calcio 10%: 10-20 mg/kg IV (0.1-0.2 mL/kg)
- Gluconato de calcio 10%: 30-60 mg/kg IV (0.3-0.6 mL/kg)
- Inicio de acción: 1-3 minutos
- Duración: 30-60 minutos
- Vida media: Variable
- Consideraciones: Indicado en hipocalcemia, hiperkalemia, toxicidad por bloqueadores de canales de calcio; administrar lentamente para evitar bradicardia/asistolia.
VASODILATADORES
Nitroglicerina
- Dosis: 5-200 mcg/min, aumentar 5 mcg/min cada 5 min 1
- Inicio de acción: 1-5 minutos 1
- Duración: 3-5 minutos 1
- Vida media: 1-4 minutos
- Consideraciones: Preferida en síndrome coronario agudo y edema pulmonar cardiogénico junto con nitroprusiato 1. Causa cefalea y taquicardia refleja 1. Puede requerir betabloqueo adicional si hay taquicardia 1.
Nitroprusiato de Sodio
- Dosis: 0.3-10 mcg/kg/min, aumentar 0.5 mcg/kg/min cada 5 min hasta PA objetivo 1
- Inicio de acción: Inmediato 1
- Duración: 1-2 minutos 1
- Vida media: 2 minutos
- Consideraciones: Fármaco de elección en edema pulmonar agudo cardiogénico, optimiza precarga y reduce poscarga 1. Contraindicado en insuficiencia hepática/renal (relativa) por riesgo de intoxicación por cianuro 1. En disección aórtica aguda, usar con esmolol o metoprolol para reducir PA sistólica ≤120 mmHg y FC ≤60 lpm 1.
BETABLOQUEADORES
Propranolol
- Dosis:
- Inicio de acción: 30 minutos (oral)
- Duración: 6-12 horas
- Vida media: 3-6 horas
- Consideraciones: Betabloqueador no selectivo; contraindicado en bloqueo AV >1er grado, disfunción de nodo SA sin marcapasos, insuficiencia cardíaca descompensada, asma/enfermedad reactiva de vías aéreas, hipotensión y bradicardia 8. Monitorizar FC y PA con cada aumento significativo de dosis 8. Reducir gradualmente durante varias semanas al suspender para evitar angina de rebote 8.
Labetalol
- Dosis:
- Inicio de acción: 5-10 minutos 1
- Duración: 3-6 horas 1
- Vida media: 5-8 horas
- Consideraciones: Bloqueador α y β combinado; usado en síndrome coronario agudo y disección aórtica 1. Contraindicado en bloqueo AV 2do/3er grado, insuficiencia cardíaca sistólica, asma y bradicardia 1. Causa broncoconstricción y bradicardia fetal 1.
Metoprolol
- Dosis: 2.5-5 mg IV en bolo durante 2 min, repetir cada 5 min hasta máximo 15 mg 1
- Inicio de acción: 1-2 minutos 1
- Duración: 5-8 horas 1
- Vida media: 3-7 horas
- Consideraciones: Betabloqueador β1-selectivo; útil en disección aórtica aguda con esmolol o nitroprusiato 1. Mismas contraindicaciones que otros betabloqueadores 1.
Esmolol
- Dosis:
- Inicio de acción: 1-2 minutos 1
- Duración: 10-30 minutos 1
- Vida media: 9 minutos
- Consideraciones: Betabloqueador ultracorto; ideal para disección aórtica aguda combinado con nitroprusiato o clevidipino 1. Contraindicado en bloqueo AV 2do/3er grado, insuficiencia cardíaca sistólica, asma y bradicardia 1.
Carvedilol
- Dosis: Oral: iniciar 3.125 mg dos veces/día, titular gradualmente
- Inicio de acción: 1-2 horas (oral)
- Duración: 7-10 horas
- Vida media: 7-10 horas
- Consideraciones: Bloqueador α y β no selectivo; propiedades antioxidantes; uso principalmente en insuficiencia cardíaca crónica.
ANTIARRÍTMICOS
Amiodarona
- Dosis:
- Carga: 150 mg IV en 10 min, repetir si necesario
- Infusión: 1 mg/min por 6 horas, luego 0.5 mg/min
- Inicio de acción: Minutos (IV), días (oral)
- Duración: Semanas a meses
- Vida media: 40-55 días
- Consideraciones: Antiarrítmico clase III; causa hipotensión con infusión rápida; toxicidad pulmonar, tiroidea y hepática con uso prolongado.
Lidocaína
- Dosis:
- Bolo: 1-1.5 mg/kg IV
- Infusión: 1-4 mg/min
- Inicio de acción: 45-90 segundos
- Duración: 10-20 minutos
- Vida media: 1.5-2 horas
- Consideraciones: Antiarrítmico clase IB; reducir dosis en insuficiencia hepática o cardíaca; toxicidad del SNC con niveles elevados.
AGENTES SIMPATICOLÍTICOS
Clonidina
- Dosis: 150-300 mcg IV en bolo durante 5-10 min 1
- Inicio de acción: 30 minutos 1
- Duración: 4-6 horas 1
- Vida media: 12-16 horas
- Consideraciones: Agonista α2-central; causa sedación e hipertensión de rebote al suspender abruptamente 1.
Dexmedetomidina
- Dosis:
- Carga: 1 mcg/kg en 10 min (opcional)
- Infusión: 0.2-0.7 mcg/kg/h
- Inicio de acción: 5-10 minutos
- Duración: 60-120 minutos
- Vida media: 2-3 horas
- Consideraciones: Agonista α2-selectivo; sedación sin depresión respiratoria; causa bradicardia e hipotensión.
Fentolamina
- Dosis:
- Inicio de acción: 1-2 minutos 1
- Duración: 10-30 minutos 1
- Vida media: 19 minutos
- Consideraciones: Bloqueador α no selectivo; útil para contrarrestar vasoconstricción dérmica por extravasación de catecolaminas 1. Causa taquiarritmias y dolor torácico 1.
ANTICOLINÉRGICOS
Atropina
- Dosis:
- Bradicardia: 0.5-1 mg IV, repetir cada 3-5 min hasta máximo 3 mg
- Pediátrica: 0.02 mg/kg (mínimo 0.1 mg)
- Inicio de acción: 1-2 minutos
- Duración: 2-6 horas
- Vida media: 2-3 horas
- Consideraciones: Anticolinérgico; dosis <0.5 mg pueden causar bradicardia paradójica; contraindicado en glaucoma de ángulo cerrado.
Nota crítica sobre equivalencias de vasopresores: Para calcular equivalentes de noradrenalina (todas en mcg/kg/min excepto vasopresina en unidades/min): NE = noradrenalina + adrenalina + fenilefrina/10 + dopamina/100 + metaraminol/8 + vasopresina×2.5 + angiotensina II×10 7.