Tratamento para Câncer de Próstata Resistente à Darolutamida
Resposta Direta
Para câncer de próstata metastático resistente à castração (CPRCm) que progrediu após darolutamida, cabazitaxel é a opção preferencial aprovada pela FDA, especialmente se o paciente já recebeu docetaxel e terapia hormonal prévia. 1
Contexto Clínico e Resistência Cruzada
A resistência à darolutamida geralmente indica resistência cruzada com outros inibidores do receptor de androgênio (apalutamida e enzalutamida), tornando a troca entre esses agentes raramente eficaz. 2 As diretrizes do NCCN organizam o tratamento do CPRCm baseado nas exposições terapêuticas prévias, não em linhas de terapia. 2
Algoritmo de Tratamento Baseado em Exposições Prévias
Se o paciente recebeu darolutamida para doença não-metastática e progrediu:
Primeira opção - Sem docetaxel prévio:
- Docetaxel é preferencial sobre trocar para outro inibidor de receptor de androgênio 2
- Alternativamente: abiraterona + prednisona ou enzalutamida (se não houve exposição prévia) 2
Segunda opção - Com docetaxel prévio:
- Cabazitaxel 25 mg/m² a cada 3 semanas + prednisona/prednisolona é Categoria 1 preferencial 2, 1
- O estudo CARD demonstrou superioridade do cabazitaxel versus troca de inibidor de receptor de androgênio (HR 0.64 para sobrevida global; P=0.008) 2, 1
- Sobrevida global mediana: 13.6 meses com cabazitaxel versus 11.0 meses com abiraterona/enzalutamida 1
Opção Emergente - 177Lu-PSMA-617:
Para pacientes com CPRCm PSMA-positivo que receberam inibição da via do receptor de androgênio e quimioterapia baseada em taxanos:
- 177Lu-PSMA-617 foi aprovado pela FDA baseado no estudo VISION 3
- Ganho de sobrevida global: 4.0 meses (HR 0.62; P<0.001) 3
- Requer progressão documentada após terapia hormonal e taxano 3
Armadilhas Comuns e Como Evitá-las
Evitar troca entre inibidores de receptor de androgênio: Trocar darolutamida por apalutamida ou enzalutamida raramente é eficaz devido à resistência cruzada. 2 Embora um estudo pequeno (n=9) sugira possível benefício da troca para darolutamida após enzalutamida/apalutamida 4, esta não é uma estratégia recomendada pelas diretrizes principais.
Profilaxia com G-CSF: No estudo CARD, 92% dos pacientes receberam profilaxia primária com G-CSF durante os primeiros 3 ciclos de cabazitaxel, e 90% em todos os ciclos. 1 Esta estratégia deve ser implementada rotineiramente.
Monitoramento durante cabazitaxel:
- Neutrófilos >1,500 células/mm³, plaquetas >100,000 células/mm³, hemoglobina >10 g/dL 1
- Creatinina <1.5× LSN, bilirrubina total <1× LSN, AST/ALT <1.5× LSN 1
- Excluir pacientes com insuficiência cardíaca congestiva ou infarto do miocárdio nos últimos 6 meses 1
Sequenciamento Terapêutico Específico
A evidência mais forte do CARD demonstra que após progressão em docetaxel + terapia hormonal novel (incluindo darolutamida), cabazitaxel é superior à troca de inibidor hormonal, com HR de 0.54 para sobrevida livre de progressão radiográfica (P<0.0001). 1 Esta superioridade foi consistente independentemente da sequência prévia (hormônio antes ou depois de docetaxel). 1