Tratamento de Câncer de Próstata Recidivante Resistente à Darolutamida sem Quimioterapia
Para pacientes com câncer de próstata recidivante resistente à darolutamida que desejam evitar quimioterapia, as opções modernas mais eficazes incluem enzalutamida, apalutamida, abiraterona com prednisona, ou terapia com 177Lu-PSMA-617 para doença PSMA-positiva, dependendo das terapias prévias recebidas.
Algoritmo de Tratamento Baseado em Exposições Prévias
Se o Paciente NÃO Recebeu Enzalutamida ou Apalutamida Previamente
- Enzalutamida 160 mg diariamente é uma opção de primeira linha que demonstrou benefício significativo em sobrevida global e sobrevida livre de progressão radiográfica 1, 2
- Apalutamida pode ser oferecida, demonstrando benefícios em sobrevida livre de progressão radiográfica (HR 0.48) e sobrevida global (HR 0.67) 3
- Abiraterona 1.000 mg diariamente com prednisona 5 mg duas vezes ao dia representa outra alternativa eficaz com evidência de Categoria 1 1
- Todos estes agentes devem ser administrados com terapia de deprivação androgênica (TDA) contínua para manter níveis de testosterona castrados (<50 ng/dL) 1, 4
Se o Paciente JÁ Recebeu Outro Inibidor de Receptor Androgênico
A resistência cruzada entre inibidores de receptor androgênico é comum e limita a eficácia de trocar entre estes agentes 4, 5. No entanto:
- Troca para darolutamida pode ser considerada se houve progressão com enzalutamida ou apalutamida, com estudos mostrando resposta de PSA >50% em 55.5% dos pacientes (declínio médio de 73% no PSA) 6
- A sobrevida livre de progressão mediana foi de 6 meses com esta estratégia de troca 6
- Esta abordagem é mais promissora em doença não-metastática resistente à castração, onde darolutamida possui estrutura química distinta 6, 5
Para Doença Metastática Resistente à Castração com Expressão de PSMA
- 177Lu-PSMA-617 é uma opção preferencial de segunda linha para doença PSMA-positiva após falha de inibidor de via do receptor androgênico, demonstrando benefício significativo de sobrevida (HR 0.62) 7
- A Sociedade Europeia de Oncologia Médica atribui pontuação alta (4m no Formulário 2a) para benefício clínico desta terapia 7
- Eventos adversos grau 3 ocorreram em 52.7% dos pacientes, exigindo monitoramento cuidadoso 7
- Teste molecular para expressão de PSMA é crucial antes de considerar esta opção 7
Considerações Importantes de Manejo
Manutenção da TDA
- Continuar TDA indefinidamente com agonista ou antagonista de LHRH é essencial para manter níveis castrados de testosterona, mesmo durante progressão da doença 1, 4
- Esta é uma armadilha comum a evitar: nunca descontinuar TDA ao adicionar outras terapias 7, 4
Monitoramento Durante Tratamento
- PSA sérico a cada 3-6 meses e imagem convencional a cada 6-12 meses 4
- Monitoramento basal e periódico de testosterona, LDH, hemoglobina, fosfatase alcalina e função tireoidiana 4
- Com abiraterona: monitorar pressão arterial, níveis de potássio, função hepática e estado cardíaco devido ao risco de hipertensão, hipocalemia, hepatotoxicidade e distúrbios cardíacos 1
- Com enzalutamida: avaliar fadiga, diarreia, ondas de calor e risco de convulsão (relatado em 0.9% dos pacientes) 1, 2
Opções de Salvamento Local para Recidiva Intraprostática
Para pacientes com recidiva local intraprostática após radioterapia definitiva:
- Reirradiação é geralmente apropriada como modalidade de salvamento local 3
- Crioterapia ou HIFU podem ser apropriados em casos selecionados 3
- TDA isolada geralmente não é recomendada para recidiva local intraprostática 3
Limitações e Evidências Conflitantes
- A evidência para troca sequencial entre inibidores de receptor androgênico é limitada, com apenas estudos retrospectivos pequenos disponíveis 6
- Resistência cruzada entre enzalutamida, apalutamida e darolutamida ocorre devido a mecanismos compartilhados de resistência, incluindo alterações mutacionais e transição epitélio-mesenquimal 8, 5
- Para pacientes que progrediram em múltiplos agentes hormonais, a quimioterapia com docetaxel ou cabazitaxel permanece mais eficaz que trocar entre inibidores de receptor androgênico 7, 4
Armadilhas Comuns a Evitar
- Não descontinuar TDA durante progressão e terapias subsequentes 7, 4
- Não repetir terapia falhada, exceto em casos específicos como rechallenge com docetaxel após progressão em terapia hormonal nova 7
- Não negligenciar teste molecular para MSI/MMR e mutações de genes HRR para identificar pacientes que podem beneficiar de terapias direcionadas 7