What is the treatment for recurrent prostate cancer in the prostatic bed using HIFU?

Tratamento com HIFU para Câncer de Próstata Recidivante no Leito Prostático

O HIFU como terapia de resgate para câncer de próstata recidivante após radioterapia é uma opção viável, mas não deve ser considerado tratamento de primeira linha, pois apresenta resultados oncológicos inferiores comparado à radioterapia de resgate (SBRT ou braquiterapia HDR) e à prostatectomia radical de resgate. 1

Evidência de Eficácia Oncológica

A meta-análise MASTER, que avaliou mais de 11.000 pacientes com 150 estudos, demonstrou que:

• A sobrevida livre de recorrência em 5 anos com HIFU de resgate varia de 50% a 60%, sem diferenças significativas de sobrevida entre HIFU e outras modalidades de resgate 1
• Dados prospectivos mostram sobrevida livre de doença de 66,3% em 2 anos e 51,6% em 5 anos após HIFU de resgate para doença radio-recorrente 2
• Um PSA nadir indetectável após HIFU é o único preditor significativo de resposta favorável (HR 0.07,95% CI 0.02-0.29, P<0.001) 2

Perfil de Toxicidade

O HIFU apresenta perfil de toxicidade geniturinária comparável a outras modalidades ablativas, mas superior à radioterapia de resgate:

• Incontinência ocorre em aproximadamente 12% dos pacientes 1
• Disfunção erétil desenvolve-se em 61% dos casos 1
• Estenose uretral pode ocorrer, mas fístulas retouretral e osteíte púbica são raras 2
• A toxicidade geniturinária grave é menor com SBRT (5,6%) e braquiterapia HDR (9,6%) comparado ao HIFU 1

Protocolo de Avaliação Pré-Tratamento

Antes de qualquer terapia de resgate com HIFU, é obrigatória a confirmação histológica da recidiva:

• Realizar PET-PSMA e ressonância magnética multiparamétrica para estadiamento 1
• Biópsia prostática sistemática E direcionada é mandatória - até 59% dos pacientes teriam lesões ocultas se apenas biópsias direcionadas fossem realizadas 1
• Confirmar doença localizada sem metástases à distância 1
• Avaliar vesículas seminais com biópsia direcionada 1

Indicações e Contraindicações

O HIFU de resgate deve ser considerado apenas quando:

• Risco competitivo de morte ou metástases à distância é baixo 1
• Toxicidade do tratamento radioterápico prévio foi mínima ou resolvida 1
• Paciente deseja terapia de resgate local 1
• Expectativa de vida superior a 5-10 anos 1, 3
• Recorrência Grade Group ≥2 1, 3

Limitações técnicas importantes:

• HIFU enfrenta desafios para tratar a porção anterior da próstata em glândulas grandes, pois a energia ultrassônica é geralmente liberada pela cavidade retal 1
• Pode ser necessária ressecção transuretral prévia para reduzir o volume prostático 4

Alternativas Superiores Recomendadas

As diretrizes mais recentes (2024-2025) recomendam priorizar:

1. SBRT ou braquiterapia HDR como terapias de resgate preferidas - apresentam os perfis de toxicidade mais favoráveis com eficácia oncológica equivalente 1
2. Considerar curso curto de terapia de privação androgênica concomitante 1
3. Prostatectomia radical de resgate - permanece opção para pacientes selecionados 1, 3

Abordagem Focal vs. Glândula Total

Para recidivas focais confirmadas por RM, PET-PSMA e biópsia:

• Tratamento de glândula total (prostatectomia radical ou radioterapia) deve ser oferecido como padrão 1
• HIFU focal pode ser considerado apenas em ensaios clínicos ou registros prospectivos bem desenhados 1
• Dados de séries de casos sugerem 88% de sobrevida livre de falha em 5 anos com HIFU focal, mas 25% dos pacientes necessitaram sessão repetida 1

Armadilhas Comuns

• Nunca realizar HIFU baseado apenas em achados de imagem positivos - a taxa de falso-positivos do PET-PSMA é de 8%, principalmente por alterações pós-tratamento 1
• Evitar abordagens que combinam biópsia e ablação focal simultaneamente - a confirmação histológica deve sempre preceder o tratamento 1
• Não utilizar o critério Phoenix (nadir + 2 ng/mL) para definir falha após HIFU - este critério foi validado para radioterapia, não para ablação 1