What is the diagnostic approach for sarcoidosis?

Diagnosis Sarkoidosis

Diagnosis sarkoidosis memerlukan tiga komponen utama: presentasi klinis dan radiologis yang sesuai, konfirmasi histopatologis granuloma non-kaseosa, dan eksklusi penyebab granulomatosa lainnya—dengan Löfgren's syndrome sebagai satu-satunya presentasi yang tidak memerlukan konfirmasi biopsi. 1, 2

Pendekatan Diagnostik Algoritmik

Langkah 1: Evaluasi Klinis Awal

Fitur Klinis dengan Probabilitas Sangat Tinggi:

• Löfgren's syndrome (limfadenopati hilar bilateral + eritema nodosum dan/atau artritis periartikular) adalah sangat spesifik sehingga tidak memerlukan konfirmasi histologis 1, 3
• Lupus pernio (lesi kulit violaceous kronik pada hidung, pipi, telinga) adalah temuan yang sangat spesifik 3
• Uveitis dan neuritis optik adalah manifestasi ekstrapulmoner yang sangat mendukung diagnosis 1, 3

Fitur Klinis dengan Probabilitas Tinggi:

• Paralisis nervus kranialis VII (facial nerve palsy) 1, 3
• AV block derajat tiga onset baru pada dewasa muda/paruh baya 1, 3
• Pembesaran kelenjar parotis simetris 1, 3
• Hepatosplenomegali 1, 3

Langkah 2: Pemeriksaan Pencitraan

Foto Toraks dan CT Resolusi Tinggi (Wajib):

• Limfadenopati hilar bilateral adalah temuan paling karakteristik, hadir pada ~90% kasus 1, 3
• Nodul perilimfatik pada CT dada (sepanjang bundel bronkovaskular, septa interlobular, dan region subpleural) 1, 4
• Infiltrat lobus atas atau difus dengan distribusi simetris 1, 4
• Penebalan peribronkial 1, 4

Pencitraan Tambahan Berdasarkan Keterlibatan Organ:

• Cardiac MRI jika dicurigai keterlibatan jantung (lebih disukai daripada ekokardiografi) 2
• MRI dengan gadolinium untuk evaluasi sistem saraf pusat 1
• PET scan untuk mendeteksi keterlibatan multiorgan dan memandu lokasi biopsi 2

Langkah 3: Pemeriksaan Laboratorium Skrining

Pemeriksaan Wajib:

• Kalsium serum (skrining metabolisme kalsium abnormal) 2
• Kreatinin serum (skrining keterlibatan ginjal) 2
• Alkalin fosfatase serum (skrining keterlibatan hepatik) 2
• EKG baseline (skrining keterlibatan jantung—sangat penting karena cardiac sarcoidosis membawa risiko mortalitas signifikan) 2, 3
• Jika diperlukan penilaian vitamin D: ukur kedua 25-OH dan 1,25-OH vitamin D 2

Pemeriksaan Tambahan (Probabilitas Sedang):

• Peningkatan ACE level (>50% batas atas normal), tetapi tidak boleh diandalkan sebagai satu-satunya kriteria karena kurang sensitivitas dan spesifisitas 1, 2
• BAL dengan limfositosis atau rasio CD4:CD8 yang meningkat 1
• Alkalin fosfatase >3x batas atas normal 1

Langkah 4: Konfirmasi Histopatologis

Sampling Jaringan (Diperlukan Kecuali Löfgren's Syndrome):

• Biopsi dari lokasi yang paling mudah diakses dengan keterlibatan organ 2, 5
• Bronkoskopi dengan BAL dan biopsi transbronkial adalah pendekatan umum untuk diagnosis jaringan 2
• Konfirmasi granuloma non-kaseosa pada histopatologi 1, 5, 6

Peringatan Penting: Fitur histopatologis saja tidak dapat membedakan sarkoidosis dari penyakit granulomatosa lainnya seperti berylliosis 1

Langkah 5: Eksklusi Diagnosis Alternatif (Kritis)

Penyebab Granulomatosa yang Harus Disingkirkan:

• Infeksi (terutama tuberkulosis dan infeksi jamur)—ini adalah penyebab paling umum dari kesalahan diagnosis 1, 3
• Chronic beryllium disease—gunakan blood lymphocyte proliferation test untuk diagnosis 1
• Hipersensitivitas pneumonitis—BAL dapat membantu mengidentifikasi pola seluler 1
• Keganasan—terutama pada pasien dengan riwayat neoplasma 1
• Reaksi sarkoid-like yang diinduksi obat—tinjau medikasi, terutama imunoterapi, immune checkpoint inhibitors, dan agen anti-TNF 1, 2

Rujukan Spesialis Berdasarkan Keterlibatan Organ

• Kardiologi: Jika ada abnormalitas EKG, gejala kardiak, atau temuan pencitraan yang mencurigakan 2
• Oftalmologi: Jika ada gejala okular (uveitis, neuritis optik, skleritis, retinitis) 2
• Neurologi: Jika ada gejala neurologis (paralisis nervus kranialis, terutama nervus fasialis) 2
• Nefrologi: Jika ada peningkatan kreatinin, hiperkalsiuria, atau nefrolitiasis 2
• Hepatologi: Jika alkalin fosfatase >3x normal 2
• Dermatologi: Jika ada manifestasi kulit (lupus pernio, eritema nodosum, lesi makulopapular) 2

Perangkap Diagnostik yang Harus Dihindari

• Kegagalan mengenali keterlibatan jantung adalah sangat berbahaya—cardiac sarcoidosis membawa risiko mortalitas signifikan dan dapat muncul secara halus dengan abnormalitas konduksi sebelum berkembang menjadi aritmia yang mengancam jiwa 2, 3
• Tidak mengeksklusi infeksi secara memadai adalah penyebab paling umum dari kesalahan diagnosis, karena penyakit granulomatosa dari tuberkulosis dan infeksi jamur dapat meniru sarkoidosis dengan tepat 3
• Mengandalkan hanya pada ACE levels—ini kurang sensitivitas dan spesifisitas 2
• Monitoring yang tidak memadai untuk manifestasi ekstrapulmoner dapat menyebabkan diagnosis tertunda, terutama untuk neurosarkoidosis yang mempengaruhi 5-15% pasien 3
• Tidak mempertimbangkan reaksi sarkoid-like yang diinduksi obat—selalu tinjau riwayat medikasi 2

Catatan Khusus tentang Biomarker

Penelitian terbaru menunjukkan bahwa kombinasi ACE dan chitotriosidase (CTO) memiliki akurasi diagnostik terbaik (AUC=0.898, sensitivitas 90.5%, spesifisitas 79.3%) dibandingkan biomarker tunggal 7. Namun, ini belum menjadi standar dalam pedoman klinis dan tidak menggantikan kebutuhan konfirmasi histopatologis.