Valores Normales de Presión Transpulmonar, Transtorácica, Compliance y Elastancia
Presión Transpulmonar (PL)
La presión transpulmonar normal al final de la espiración debe ser ligeramente positiva (0-5 cmH₂O), mientras que al final de la inspiración durante ventilación mecánica protectora debe mantenerse ≤20-25 cmH₂O para prevenir lesión pulmonar. 1, 2
- La presión transpulmonar representa la presión que distiende el pulmón, calculada como la diferencia entre la presión de la vía aérea y la presión pleural 1
- En pacientes con SDRA bajo ventilación mecánica, la PL al final de la inspiración promedio fue de 14.4 ± 3.7 cmH₂O con PEEP de 5 cmH₂O y 21.8 ± 5.1 cmH₂O con PEEP de 15 cmH₂O 3
- Limitar la PL al final de la inspiración a 20-25 cmH₂O es fisiológicamente apropiado para mitigar la lesión pulmonar inducida por ventilador (VILI) 1
- Durante la respiración normal a frecuencias muy lentas, la presión transpulmonar representa la presión de retracción elástica del pulmón 4
Consideraciones Clínicas Importantes
- La presión transpulmonar afecta la poscarga del ventrículo derecho, mientras que los cambios en la presión pleural afectan el retorno venoso 4
- En SDRA, monitorear la presión transpulmonar ayuda a prevenir la sobredistensión pulmonar y la falla ventricular derecha 4
- La presión transpulmonar derivada de la elastancia (calculada como presión de la vía aérea × relación de elastancia pulmonar/elastancia del sistema respiratorio) puede ser un buen sustituto del estrés pulmonar al final de la inspiración, al menos en pacientes no obesos 1, 3
Presión Transtorácica (Presión Pleural)
Las presiones intrapleurales normales son -8 cmH₂O durante la inspiración y -3.4 cmH₂O durante la espiración en respiración espontánea. 5
- La presión pleural se mide como presión esofágica (PES) a través de catéteres dedicados con balones esofágicos 1
- En posición supina, existe un gradiente de presión en el espacio pleural desde las zonas no dependientes a las dependientes 1
- La presión en el esófago probablemente representa la presión a un nivel medio entre las regiones esternal y vertebral 1
Valores Durante Ventilación Mecánica
- La presión esofágica al final de la espiración promedio fue de -8.0 ± 3.8 cmH₂O con PEEP de 5 cmH₂O y -1.2 ± 3.2 cmH₂O con PEEP de 15 cmH₂O en pacientes con SDRA 3
- La presión pleural al final de la espiración debe mantenerse negativa después de la inflación con PEEP debido a la fuerza de expansión de la caja torácica 6
- Durante esfuerzos inspiratorios vigorosos, las presiones transmicrovasculares son especialmente altas porque la fuerza de inflación se origina en la pleura 5
Compliance (Distensibilidad) Pulmonar
La compliance pulmonar normal es aproximadamente 200 mL/cmH₂O (0.2 L/cmH₂O) en adultos, equivalente a 19-57 mL/cmH₂O en modelos de lesión pulmonar aguda. 6
Cálculos de Compliance
- Compliance dinámica = Volumen Corriente / (Presión Pico - PEEP) 7
- La compliance del sistema respiratorio se calcula dividiendo el cambio de volumen por el cambio de presión transpulmonar 4
- En SDRA, la compliance está significativamente reducida debido a la pérdida de unidades alveolares funcionales 5
Interpretación Clínica
- Una compliance decreciente por factores quirúrgicos o anestésicos requiere intervención inmediata 7
- La efectividad de las intervenciones debe evaluarse midiendo la mejoría en la compliance del sistema respiratorio bajo volumen corriente constante 7
- La compliance puede variar de manera impredecible con cambios en PEEP, especialmente cuando la elastancia de la pared torácica y del sistema respiratorio aumentan con incrementos de PEEP 8
Elastancia Pulmonar
La elastancia pulmonar normal es el recíproco de la compliance, aproximadamente 5 cmH₂O/L (rango 1.75-5.26 cmH₂O/100mL según modelos experimentales). 6
Relación con Presiones
- Dividir la presión transpulmonar por el cambio de volumen produce la elastancia pulmonar 4
- La elastancia pulmonar puede determinarse mediante un procedimiento de paso de PEEP: ΔEELV = ΔPEEP/EL 6
- La relación entre elastancia pulmonar y elastancia del sistema respiratorio es crucial para calcular la presión transpulmonar derivada de elastancia 3
Consideraciones en Ventilación Mecánica
- Para el mismo volumen corriente, no hay ventaja en términos de estrés y tensión generados en el pulmón entre ventilación controlada por presión versus controlada por volumen 5
- La elastancia de la pared torácica y del sistema respiratorio pueden aumentar con incrementos de PEEP en pacientes con presiones transpulmonares positivas al final de la espiración 8
- Una pared torácica más rígida resiste mejor la distorsión y permite que el diafragma produzca más presión para un nivel dado de fuerza 5
Advertencias Importantes
- Los métodos basados en presión esofágica y elastancia de la pared torácica para estimar la presión pleural no producen resultados similares y pueden diferir hasta 10 cmH₂O para un paciente dado 8
- Las estrategias de optimización de PEEP basadas en estos dos métodos pueden recomendar cambios de PEEP en direcciones opuestas en 33% de los pacientes 8
- La presión transpulmonar medida directamente al final de la espiración y la derivada del método de liberación no están relacionadas 3