Consideraciones Anestésicas en Cirugía de Columna Lumbar en Posición Prono
La prevención de la pérdida visual perioperatoria (POVL) debe ser la prioridad principal en el manejo anestésico de cirugía de columna lumbar en prono, especialmente en pacientes de alto riesgo (procedimientos >4 horas o pérdida sanguínea >800 mL), mediante posicionamiento meticuloso de la cabeza, monitoreo hemodinámico continuo y manejo agresivo de la anemia. 1
Identificación de Pacientes de Alto Riesgo
Los pacientes de alto riesgo son aquellos con:
- Procedimientos prolongados (>4 horas) 1
- Pérdida sanguínea sustancial (>800 mL) 1
- Ambos factores presentes simultáneamente 1
Posicionamiento del Paciente y Protección Ocular
Posición de la Cabeza
Posicione la cabeza al nivel del corazón o más alta cuando sea posible para reducir el riesgo de neuropatía óptica isquémica posterior (PION). 1
Mantenga la cabeza en posición neutral sin flexión, extensión, flexión lateral o rotación significativas del cuello. 1
Protección Ocular Crítica
- Evite absolutamente cualquier presión directa sobre los ojos para prevenir oclusión de la arteria retiniana (RAO). 1
- Los dispositivos de posicionamiento (marco de Wilson, marco de Jackson, soporte Mayfield, herradura, almohadas) se han asociado con POVL cuando causan compresión ocular. 1
- Verifique la posición de los ojos periódicamente durante la cirugía para asegurar que la cabeza no se haya movido y que no haya compresión ocular. 1
- Un soporte de cabeza puede ser aplicado por el cirujano de columna en pacientes donde el posicionamiento es desafiante. 1
Trampa común: El edema facial NO causa neuropatía óptica isquémica perioperatoria; la compresión ocular directa es el mecanismo de la RAO. 1
Manejo Hemodinámico
Presión Arterial
- Evalúe la presión arterial basal del paciente antes de la cirugía. 1
- Monitoree continuamente la presión arterial sistémica en pacientes de alto riesgo (continuo = repetido regular y frecuentemente en sucesión constante y rápida). 1
- Determine caso por caso si debe usarse hipotensión deliberada en pacientes de alto riesgo, considerando los riesgos de isquemia del nervio óptico. 1
Uso de Vasopresores
Los agonistas adrenérgicos pueden usarse caso por caso cuando sea necesario corregir hipotensión. 1
Manejo de Pérdida Sanguínea y Líquidos
Monitoreo Hematológico
- Monitoree periódicamente los valores de hemoglobina o hematocrito durante la cirugía en pacientes de alto riesgo que experimentan pérdida sanguínea sustancial. 1
- No existe un límite inferior documentado de concentración de hemoglobina asociado con el desarrollo de POVL; por lo tanto, no se puede establecer un umbral de transfusión que elimine el riesgo. 1
Reposición de Volumen
- Use transfusiones de sangre según se considere apropiado. 1
- Los cristaloides o coloides solos o en combinación pueden usarse para mantener el reemplazo adecuado o el volumen intravascular. 1
Consideración de Procedimientos Escalonados
Los procedimientos de columna escalonados (realizados en dos o más operaciones) pueden usarse caso por caso para pacientes de alto riesgo con cirugías prolongadas y pérdida sanguínea sustancial. 1
Alternativa: Anestesia Espinal/Epidural
Para pacientes seleccionados (especialmente aquellos con comorbilidades significativas o clasificación ASA III-IV), la anestesia espinal puede ofrecer ventajas sobre la anestesia general:
- Menor incidencia de hipertensión intraoperatoria (RR 0.18-0.31). 2, 3
- Menor incidencia de taquicardia intraoperatoria (RR 0.45-0.51). 2, 3
- Reducción significativa de náuseas y vómitos postoperatorios dentro de las 24 horas (RR 0.27-0.29). 2, 3
- Menor requerimiento de analgésicos en la unidad de cuidados postanestésicos (RR 0.13-0.32). 2, 3
- Estancia hospitalaria postoperatoria más corta. 2, 3
- Permite al paciente autoposicionarse, evitando lesiones neurológicas que pueden ocurrir con el posicionamiento prono bajo anestesia general. 4
- Es 12% más económica que la anestesia general. 5
Consideración práctica: La anestesia espinal es particularmente útil en pacientes ASA III-IV donde la anestesia general está contraindicada, con excelente estabilidad hemodinámica perioperatoria. 5
Manejo Postoperatorio
- Evalúe la visión del paciente de alto riesgo cuando esté alerta después de la cirugía. 1
- La función neurológica de las extremidades inferiores debe evaluarse a intervalos regulares. 6
- Mantenga oxígeno suplementario durante el período de recuperación inmediata. 6
- Inicie analgésicos orales antes de que la anestesia local comience a desaparecer. 6
Advertencia crítica: Si ocurre pérdida visual, la evidencia es insuficiente para respaldar la administración de corticosteroides, agentes antiplaquetarios o agentes reductores de la presión intraocular en el tratamiento de la neuropatía óptica isquémica. 1