Manejo Anestésico en Posición Prono
Preparación Preoperatoria
El anestesista debe controlar la cabeza, cuello y vía aérea durante el posicionamiento prono, requiriendo un mínimo de cuatro miembros adicionales del personal para facilitar la transferencia segura del paciente anestesiado. 1
Evaluación de Contraindicaciones Absolutas
Antes de proceder con el posicionamiento prono, debe realizarse una evaluación interdisciplinaria de riesgo-beneficio si existen las siguientes condiciones 2:
- Abdomen abierto
- Inestabilidad espinal
- Presión intracraneal aumentada
- Arritmias cardíacas con consecuencias hemodinámicas
- Shock
Estabilización Hemodinámica
- El estado de volumen debe optimizarse antes del posicionamiento 1, 2
- La terapia vasopresora en curso NO es una contraindicación para el posicionamiento prono, ya que la intervención generalmente se tolera bien hemodinámicamente 1, 2
- Los pacientes pueden experimentar una mejora en la carga ventricular derecha en posición prono 1
Consideraciones Especiales por Población
Pacientes obesos: Requieren consideración individual de beneficios versus riesgos, particularmente aquellos con obesidad abdominal o cirugía abdominal previa 1, 2. La posición prono puede aumentar la presión intraabdominal de 12±4 mmHg a 14±5 mmHg 1.
Pacientes con riesgo de PIC aumentada: Deben tener monitoreo continuo durante el posicionamiento, con la cabeza posicionada centralmente evitando rotación lateral 1, 2.
Técnica de Inducción y Posicionamiento
Opción 1: Inducción Supina Tradicional (Estándar)
- Posicionar al paciente en "rampa" antes de la inducción con el trago de la oreja al nivel del esternón, brazos alejados del pecho 1
- Elevar la cabecera de la cama 30 grados (posición "silla de playa") antes de la inducción 1
- Si no está contraindicado, usar VNIPP o CPAP antes de la pérdida de ventilación espontánea para atenuar cambios respiratorios inducidos por anestesia 1
- Monitorear patrón respiratorio obstructivo durante la inducción y usar combinación de técnicas apropiadas (posicionamiento, VNIPP/CPAP, vía aérea nasofaríngea) 1
Opción 2: Inducción en Posición Prono (Casos Selectos)
Esta técnica es factible en pacientes seleccionados pero requiere experiencia y tiene limitaciones significativas. 3
- Permitir que el paciente se posicione cómodamente prono antes de la inducción 3, 4
- Considerar intubación con fibroscopio despierto seguida de auto-posicionamiento del paciente antes de la inducción de anestesia general 4
- Limitado al uso de dispositivos supraglóticos en la mayoría de casos 3
- Desventajas críticas: pérdida de vía aérea durante inducción, capacidad reducida para manejar consecuencias hemodinámicas adversas 3
Transferencia a Posición Prono (Técnica Estándar)
- El anestesista controla cabeza, cuello y vía aérea 1
- Cuatro miembros adicionales del personal son necesarios 1
- Utilizar dispositivo de asistencia mecánica si está disponible 1
- Aplicar apósitos profilácticos de espuma en áreas vulnerables antes del posicionamiento para minimizar riesgo de úlceras por presión 2
- Usar posicionamiento prono completo (180°) en lugar de posicionamiento prono incompleto, ya que tiene efectos más fuertes en oxigenación y mejores resultados clínicos 1, 2
Manejo Ventilatorio en Posición Prono
Parámetros Ventilatorios Fundamentales
Usar estrategia de ventilación protectora con volumen tidal bajo de 6-8 ml/kg de peso corporal predicho. 1
- PEEP inicial = 5 cm H₂O 1
- Individualizar PEEP para evitar aumentos en presión de conducción (Pplat-PEEP) mientras se mantiene VT bajo 1
- Durante insuflación de neumoperitoneo, posicionamiento prono o Trendelenburg, puede requerirse ajuste de PEEP 1
- El posicionamiento prono y PEEP tienen efectos aditivos en mejorar oxigenación 1
Fracción Inspirada de Oxígeno
- Después de intubación, FiO₂ debe establecerse en 0.4 1
- Posteriormente, usar la FiO₂ más baja posible para lograr SpO₂ ≥94% 1
Cambios Fisiológicos Esperados
La posición prono causa disminución significativa en compliance pulmonar dinámica y aumento significativo en presiones de vía aérea 5. Estos cambios son predecibles y deben anticiparse 6.
Monitoreo Intraoperatorio
- Monitoreo hemodinámico continuo durante y después del posicionamiento 1
- Inspección regular de puntos de presión durante todo el procedimiento 2
- Para pacientes con riesgo de PIC, monitoreo continuo o cercano de PIC 2
- Mantener todos los tubos y líneas asegurados y visibles 7
Manejo Analgésico
- Considerar técnicas regionales cuando sea posible para efecto ahorrador de opioides 1
- La analgesia neuroaxial sin opioides reduce riesgos comparado con técnicas que incluyen opioides 1
- Usar agentes antiinflamatorios no esteroideos cuando sea aceptable por su efecto ahorrador de opioides 1
Emergencia y Extubación
Elevar la cabeza antes de la emergencia de anestesia para prevenir desarrollo de atelectasia y mejorar oxigenación. 8
- Comenzar elevación de cabeza antes de la emergencia para optimizar posicionamiento antes que el paciente esté responsivo 8
- Apuntar a aproximadamente 30-45° de elevación de cabeza y torso superior 8
- Administrar oxígeno suplementario continuamente hasta que el paciente pueda mantener su saturación basal respirando aire ambiente 1
- Para pacientes con apnea obstructiva del sueño que recibían CPAP/VNIPP preoperatoriamente, debe administrarse tan pronto como sea factible después de cirugía 1
- Evitar posición supina cuando sea posible durante la recuperación 1
Trampas Comunes a Evitar
- No proceder sin asegurar todos los tubos y líneas: el desplazamiento durante el giro es una catástrofe prevenible 2
- No asumir que el uso de vasopresores es contraindicación: la optimización del estado de volumen es necesaria pero proceder con posicionamiento puede ser apropiado 2
- No usar posicionamiento prono incompleto: no hay evidencia de beneficio clínico y el posicionamiento completo tiene efectos superiores en oxigenación 2
- No descuidar protección de puntos de presión: el posicionamiento prono aumenta significativamente el riesgo de úlceras por presión 2
- No esperar hasta después de extubación para elevar la cabeza: el posicionamiento debe optimizarse antes que comience la emergencia 8