¿Qué es el Driving Pressure (Presión de Distensión)?
El driving pressure (ΔP) es la diferencia entre la presión meseta (plateau) y la PEEP, y representa la presión funcional aplicada al pulmón ventilado durante la ventilación mecánica. 1, 2
Definición y Cálculo
- El driving pressure se calcula mediante la fórmula: ΔP = Presión Meseta - PEEP 3, 1, 2
- Refleja la relación entre el volumen corriente y la compliance del sistema respiratorio, indicando el tamaño funcional del pulmón disponible para ventilación en lugar del peso corporal predicho 1, 2
- Para medirlo correctamente, se requiere una maniobra de pausa inspiratoria (>0.5 segundos) durante ventilación controlada por volumen, con el paciente sedado o paralizado para obtener precisión 2
Importancia Clínica y Umbral Crítico
El driving pressure debe mantenerse ≤15 cmH₂O, ya que predice mortalidad mejor que el volumen corriente o la presión meseta por sí solos. 1, 2
- Valores >15 cmH₂O se asocian con riesgo significativamente aumentado de mortalidad 1, 2
- Valores ≥18 cmH₂O se asocian específicamente con riesgo de falla ventricular derecha en pacientes con SDRA, complicando la inestabilidad hemodinámica 3, 2
- En pacientes con SDRA, la proporción de pulmón aireado está marcadamente disminuida, haciendo que el driving pressure sea un predictor superior de resultados comparado con el volumen corriente o presión meseta medidos independientemente 1
Relevancia Fisiopatológica
- El driving pressure representa el estrés funcional aplicado al "pulmón de bebé" (baby lung) disponible para ventilación en SDRA 1
- Refleja la presión real aplicada al tejido pulmonar funcional, no simplemente una medida basada en el peso corporal 1, 2
- Cuatro factores de riesgo modificables para falla del ventrículo derecho incluyen: PaO₂/FiO₂ <150 mmHg, driving pressure ≥18 cmH₂O, y PaCO₂ ≥48 mmHg—todos ajustables mediante configuraciones del ventilador 2
Algoritmo de Ajuste Cuando ΔP >15 cmH₂O
Si el driving pressure excede 15 cmH₂O, se requiere ajuste inmediato mediante el siguiente algoritmo: 1, 2
Disminuir el volumen corriente por debajo de 6 ml/kg de peso corporal predicho si es necesario para lograr ΔP ≤15 cmH₂O, ya que esto tiene prioridad sobre la adherencia estricta al objetivo de 6 ml/kg 1, 2
Aumentar la PEEP para reclutar alvéolos colapsados y mejorar la compliance del sistema respiratorio, lo cual reduce el ΔP al aumentar el denominador (compliance) 1, 2
Mantener la presión meseta ≤30 cmH₂O como límite absoluto independientemente del driving pressure, incluso si esto requiere mayor reducción del volumen corriente 2
Consideraciones Especiales
- Un driving pressure bajo puede permitir relajar los objetivos estrictos de volumen corriente en pacientes con prioridades conflictivas (ej. acidosis severa que requiere mayor ventilación minuto) 1, 2
- Para SDRA moderado-severo (PaO₂/FiO₂ <200), estrategias de PEEP más alta reducen mortalidad (RR ajustado 0.90) 1
- Evitar modalidades respiratorias que promuevan presión media de vía aérea alta y sobredistensión pulmonar, ya que empeoran el pronóstico a través de deterioro hemodinámico y falla del ventrículo derecho 3, 2
Estrategias Avanzadas para Casos Refractarios
Para SDRA severo con ΔP persistentemente >15 cmH₂O a pesar de optimización, considerar: 1, 2
- Posición prona >12 horas/día (reduce mortalidad con RR 0.74), mejora la uniformidad de ventilación y puede restaurar la función del ventrículo derecho 1, 2
- ECMO para casos refractarios donde no se puede lograr ventilación protectora pulmonar 1, 2
Advertencia Crítica sobre Interpretación
- Cuando los cuatro factores de riesgo de falla del ventrículo derecho están presentes, el riesgo excede 60%, mientras que cuando ningún factor está presente el riesgo es <10% 2
- El driving pressure es un indicador de severidad de la enfermedad pulmonar y está relacionado con el tamaño del volumen corriente y asociado con complicaciones y mortalidad 4