Anemia Macrocítica Asociada al Alcoholismo
La anemia macrocítica es el tipo más característico de anemia asociada al alcoholismo, aunque frecuentemente se presentan múltiples tipos de anemia de forma simultánea en estos pacientes. 1, 2
Clasificación de las Anemias en Alcoholismo
Anemia Macrocítica (VCM >100 fL)
La anemia macrocítica representa la presentación más común en alcohólicos crónicos y puede tener dos mecanismos principales:
Anemia megaloblástica por deficiencia de folato:
- Se encuentra en 33.9% de alcohólicos hospitalizados con anemia 2
- Resulta de ingesta dietética inadecuada y efecto antifolato débil del etanol 3
- Requiere examen de médula ósea para confirmar cambios megaloblásticos 4
- La hipersegmentación de neutrófilos tiene 95% de especificidad pero solo 78% de sensibilidad para cambios megaloblásticos 2
Macrocitosis sin megaloblastosis (efecto tóxico directo del alcohol):
- El alcoholismo puede causar macrocitosis aislada sin anemia en muchos casos 1
- Representa un efecto tóxico directo del alcohol sobre la eritropoyesis, independiente de la deficiencia de folato 2, 5
- Es más común en alcohólicos "saludables" comparado con alcohólicos desnutridos 5
Anemia Sideroblástica Adquirida
Este tipo de anemia es frecuentemente subdiagnosticado pero importante:
- Se presenta en 23.1% de alcohólicos crónicos con anemia 2
- Debe descartarse en todos los alcohólicos con anemia que no responden a vitamina B12/ácido fólico, incluso con cuadro macrocítico 6
- Los siderocitos en el frotis de sangre periférica están presentes en un tercio de pacientes con médula sideroblástica 2
- La morfología eritrocitaria dimórfica se observa en la mayoría de casos con cambios sideroblásticos 2
- Raramente es la única causa de anemia; frecuentemente coexiste con hematopoyesis megaloblástica y hierro agregado en macrófagos 2
Anemia por Deficiencia de Hierro
- Se encuentra en 13.2% de alcohólicos con anemia (ausencia de reservas de hierro) 2
- Puede resultar de ingesta dietética pobre 4
- Requiere suplementación de hierro cuando se documenta 4
Enfoque Diagnóstico Práctico
Limitaciones del VCM como predictor:
- El VCM tiene poco valor predictivo para cambios megaloblásticos a menos que esté marcadamente elevado (>110 fL) 2
- En 36.6% de pacientes con morfología megaloblástica en médula ósea, el VCM es normal o bajo 2
- Entre pacientes con VCM 100-110 fL, 60% no tienen cambios megaloblásticos en médula ósea 2
Evaluación inicial recomendada:
- Biometría hemática completa con índices eritrocitarios (VCM, RDW) 1
- Cuenta de reticulocitos 1
- Ferritina sérica: <30 μg/L indica deficiencia de hierro sin inflamación; hasta 100 μg/L puede ser consistente con deficiencia de hierro en presencia de inflamación 1
- Niveles de vitamina B12 y folato 1
Evaluación de médula ósea:
- Aspirado de médula ósea con tinción de hierro es necesario para confirmar cambios megaloblásticos y sideroblásticos 4, 6
- Las reservas de hierro en médula pueden estar disminuidas (4.88%), normales (34.15%), o aumentadas (60.97%) 6
- Los sideroblastos en anillo se encuentran en 17.07% de casos 6
Consideraciones Importantes
Causas múltiples coexistentes:
- La mayoría de alcohólicos con anemia tienen múltiples causas contribuyentes simultáneamente 2
- El hierro agregado en macrófagos se encuentra en 81% de pacientes 2
- La pérdida aguda de sangre está presente en 24.8% 2
Limitaciones de pruebas de laboratorio:
- Los niveles de folato sérico y eritrocitario tienen baja sensibilidad y especificidad para cambios megaloblásticos 2
- Las concentraciones de hierro sérico y capacidad de unión frecuentemente son no diagnósticas o engañosas para predecir reservas de hierro en médula 2
- La ferritina sérica <100 ng/ml muestra 100% de sensibilidad y 95% de especificidad para ausencia de reservas de hierro en médula, incluso con función hepática anormal 2