Tratamiento del Síndrome Coronario Agudo sin Elevación del ST (SCASEST)
El tratamiento del SCASEST requiere terapia antitrombótica dual inmediata (aspirina + inhibidor P2Y12), anticoagulación parenteral, estatinas de alta intensidad, y estrategia invasiva temprana basada en estratificación de riesgo, con el objetivo de reducir mortalidad y eventos isquémicos recurrentes.
Manejo Antiagregante Inmediato
La terapia antiagregante dual debe iniciarse inmediatamente al momento del diagnóstico:
- Aspirina: Administrar dosis de carga de 150-300 mg oral (o 75-250 mg IV) inmediatamente, seguida de 75-100 mg diarios como mantenimiento 1, 2
- Inhibidor P2Y12: Añadir un segundo antiagregante en combinación con aspirina por 12 meses 1, 2
Advertencia crítica: No retrasar la terapia antiagregante dual—ambos agentes deben administrarse inmediatamente 1. La fibrinólisis está contraindicada en SCASEST y es perjudicial 1.
Anticoagulación Parenteral
- Iniciar heparina (no fraccionada o de bajo peso molecular) inmediatamente 1, 2
- La heparina de bajo peso molecular (HBPM) es preferida sobre la heparina no fraccionada para el tratamiento agudo 1
- Continuar anticoagulación durante la fase aguda hasta la revascularización 3
Estrategia Invasiva según Estratificación de Riesgo
La angiografía coronaria debe realizarse según el perfil de riesgo del paciente:
Estrategia Invasiva Inmediata (<2 horas)
Indicada para criterios de muy alto riesgo 1, 2:
- Inestabilidad hemodinámica o choque cardiogénico
- Dolor torácico refractario
- Arritmias ventriculares malignas
- Insuficiencia cardíaca aguda
Estrategia Invasiva Temprana (12-24 horas)
Recomendada para pacientes de alto riesgo 1, 2:
- Troponina elevada con cambios dinámicos del ST
- Isquemia recurrente
- Depresión del segmento ST
- Diabetes mellitus
Estrategia Invasiva Precoz (<24 horas)
Para pacientes con troponina elevada y cambios dinámicos del ST 1
Consideración importante: La troponina elevada identifica pacientes de alto riesgo para progresión a infarto o muerte, quienes obtienen mayor beneficio de la terapia antiagregante intensiva y estrategia invasiva temprana 1.
Terapia Médica Adicional
Betabloqueadores
- Recomendados como terapia fundamental para reducir la demanda miocárdica de oxígeno disminuyendo frecuencia cardíaca y presión arterial 1, 2
- Objetivo: frecuencia cardíaca de 50-60 latidos por minuto 1
- Especialmente indicados en pacientes con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo (FEVI ≤40%) 3
Nitratos
- Administrar nitroglicerina sublingual o intravenosa para dolor torácico persistente 1, 2
- Morfina puede usarse para alivio del dolor si la nitroglicerina es insuficiente 1
Estatinas de Alta Intensidad
- Iniciar lo más pronto posible tras el ingreso (en ausencia de contraindicaciones) 3
- Objetivo: reducir colesterol LDL en 50% 3
- Meta: LDL <55 mg/dL 1
Inhibidores de la ECA
- Recomendados en pacientes con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, insuficiencia cardíaca, hipertensión o diabetes 3
- Iniciar dentro de las primeras 24 horas 1
- Los ARA-II están indicados en pacientes intolerantes a IECA 3
Manejo de Complicaciones
Trombocitopenia
- Interrumpir inmediatamente inhibidores GPIIb/IIIa y/o heparina si plaquetas <100,000/mL o caída >50% del valor basal 3
- Transfusión plaquetaria recomendada en sangrado activo mayor o trombocitopenia severa asintomática (<10,000/mL) 3
- Usar anticoagulante no heparínico en caso de trombocitopenia inducida por heparina documentada o sospechada 3
Consideraciones Especiales
Riesgo de Sangrado
- El riesgo de sangrado mayor aumenta con clopidogrel (3.7% vs 2.7% con placebo) 5
- Sin embargo, el riesgo de mortalidad por SCASEST no tratado supera sustancialmente las preocupaciones de sangrado 1
- No suspender terapia antitrombótica por cirugía reciente—el riesgo de mortalidad por SCASEST no tratado excede ampliamente el riesgo de sangrado 1
Metabolizadores Pobres de CYP2C19
- Aproximadamente 2% de pacientes caucásicos, 4% de afroamericanos y 14% de asiáticos son metabolizadores pobres de CYP2C19 4
- Estos pacientes tienen menor formación del metabolito activo de clopidogrel y respuesta antiagregante disminuida 4
- Considerar uso de otro inhibidor P2Y12 (ticagrelor o prasugrel) en metabolizadores pobres identificados 4
Acceso Vascular para Intervención
- El acceso radial es el estándar para intervención coronaria percutánea, a menos que existan consideraciones procedimentales importantes 2
- Usar stents liberadores de fármaco sobre stents metálicos desnudos 2
Prevención Secundaria a Largo Plazo
La prevención secundaria tiene impacto mayor en el pronóstico a largo plazo 3: