El Aclaramiento de Creatinina como Estimación del Filtrado Glomerular
El aclaramiento de creatinina (CrCl) se utiliza para estimar el filtrado glomerular (GFR), pero sobrestima sistemáticamente el GFR verdadero porque la creatinina es tanto filtrada como secretada por los túbulos renales. 1, 2
Diferencia Fundamental entre GFR y CrCl
El GFR representa la tasa verdadera a la cual los riñones filtran sangre a través de los glomérulos, idealmente medido usando marcadores exógenos como inulina, 51Cr-EDTA o iohexol que son puramente filtrados sin secreción o reabsorción tubular. 2
El aclaramiento de creatinina mide qué tan rápido se elimina la creatinina de la sangre, pero la creatinina es TANTO filtrada por el glomérulo COMO secretada por los túbulos renales, causando que el CrCl sobrestime el GFR verdadero. 2, 3
A medida que la función renal declina, la secreción tubular y la eliminación extrarrenal de creatinina aumentan, exagerando la discrepancia entre el aclaramiento de creatinina y el GFR real. 2, 3
Métodos de Estimación del GFR
Fórmula de Cockcroft-Gault (para dosificación de medicamentos)
La fórmula de Cockcroft-Gault es: CrCl (ml/min) = [(140 - edad) × peso (kg)]/[72 × creatinina sérica (mg/dl)] × (0.85 si es mujer). 2, 4
Esta fórmula es el estándar para decisiones de dosificación de medicamentos porque los fabricantes de fármacos y estudios farmacocinéticos tradicionalmente han usado esta fórmula para establecer recomendaciones de dosificación en insuficiencia renal. 2
La Cockcroft-Gault subestima consistentemente el GFR en pacientes con función renal normal a moderadamente reducida, pero sobrestima el GFR en función renal significativamente deteriorada. 2
Ecuación MDRD (para diagnóstico y estadificación de ERC)
La National Kidney Foundation recomienda usar la fórmula MDRD para estimar el aclaramiento de creatinina: CrCl estimado (ml/min/1.73 m²) = (186 × [creatinina sérica (mg/dl)]⁻¹·¹⁵⁴ × [edad (años)]⁻⁰·²⁰³ × [0.742 si es mujer] × [1.21 si es afroamericano]). 2
La fórmula MDRD proporciona GFR indexado al área de superficie corporal y es más precisa que Cockcroft-Gault en pacientes con función renal significativamente deteriorada. 2
Los laboratorios clínicos deben reportar automáticamente una estimación del GFR usando una ecuación de predicción además de reportar la medición de creatinina sérica. 1
Limitaciones Críticas de la Creatinina Sérica Sola
NUNCA use la creatinina sérica sola para evaluar la función renal, ya que subestima significativamente la insuficiencia renal, particularmente en pacientes ancianos donde la masa muscular está reducida. 1, 2
Una creatinina sérica de 1.2 mg/dL puede representar un aclaramiento de creatinina de 110 ml/min en un adulto joven pero solo 40 ml/min en un paciente anciano. 2
Cuando la creatinina sérica aumenta significativamente, el GFR ya ha disminuido al menos un 40%. 2
Entre pacientes con mediciones normales de creatinina sérica, uno de cada cinco tenía insuficiencia renal asintomática cuando se evaluó mediante métodos de aclaramiento de creatinina. 2
Recolección de Orina de 24 Horas vs. Ecuaciones de Predicción
La medición del aclaramiento de creatinina mediante recolecciones de orina cronometradas (por ejemplo, 24 horas) NO proporciona estimaciones más precisas del GFR que las ecuaciones de predicción. 1
En el estudio MDRD, el GFR predicho proporcionó una estimación más precisa del GFR (medido por aclaramiento urinario de 125I-iotalamato) que el aclaramiento de creatinina medido. 1
La recolección de orina de 24 horas es propensa a inexactitud debido a recolección incompleta de orina. 2
A pesar de requerir sustancialmente más tiempo y esfuerzo, ni la orina de 24 horas ambulatoria ni el CrCl cronometrado ofrecieron mayor precisión que un cálculo basado en creatinina sérica, sexo, edad y peso para predecir el GFR. 5
Consideraciones Metodológicas Importantes
Calibración del Ensayo de Creatinina
Los fabricantes de autoanalizadores y laboratorios clínicos deben calibrar los ensayos de creatinina sérica usando un estándar internacional. 1
El método de Jaffe puede sobrestimar la creatinina sérica en 5-15% comparado con métodos enzimáticos, y se deben hacer ajustes al usar la ecuación de Cockcroft-Gault. 2, 6
La medición de creatinina debe realizarse usando métodos enzimáticos ya que confieren valores más precisos que los métodos de Jaffe, especialmente para niveles normales y bajos de creatinina. 6
Poblaciones Especiales
Para pacientes obesos, se recomienda usar el valor medio entre el peso corporal real e ideal al usar la fórmula de Cockcroft-Gault. 2, 4
Todas las fórmulas tienden a ser menos precisas en pacientes ancianos. 2
En afroamericanos, la masa muscular representa en promedio 32.5% del peso corporal total versus 28.7% para sujetos blancos, resultando en niveles más altos de creatinina sérica. 2
Cuándo Considerar Medición Directa del GFR
La medición directa del GFR usando marcadores exógenos proporciona la mejor estimación cuando las fórmulas no son confiables, particularmente en pacientes con extremos de composición corporal o valores de creatinina muy altos/bajos. 2
Para medicamentos con rangos terapéuticos o tóxicos estrechos (por ejemplo, vancomicina, aminoglucósidos, quimioterapia), considere ecuaciones basadas en cistatina C o medición directa del GFR. 2