What is the immediate management for a 20-year-old male with altered mental status, suspected non-convulsive status epilepticus (NCSE), tachycardia, and hypertension?

Manajemen Segera Laki-laki 20 Tahun dengan Penurunan Kesadaran Suspek NCSE, Takikardi, dan Hipertensi

Berikan lorazepam 4 mg IV sebagai terapi lini pertama segera untuk menghentikan aktivitas kejang, sambil melakukan stabilisasi jalan napas dan mencari penyebab reversibel seperti hipoglikemia, hiponatremia, infeksi SSP, atau toksisitas obat. 1, 2

Stabilisasi Awal dan Penilaian Cepat

• Pastikan jalan napas, berikan oksigen aliran tinggi, dan siapkan peralatan intubasi karena benzodiazepine dapat menyebabkan depresi pernapasan 2
• Periksa gula darah kapiler segera dan koreksi hipoglikemia sebagai penyebab reversibel yang paling cepat ditangani 1, 2
• Monitor tanda vital kontinyu termasuk tekanan darah dan saturasi oksigen, dengan perhatian khusus pada takikardi dan hipertensi yang mungkin terkait dengan aktivitas kejang atau penyebab underlying 2
• Cari dan tangani penyebab reversibel secara simultan: hipoglikemia, hiponatremia, hipoksia, toksisitas obat, infeksi SSP, stroke, perdarahan intraserebral, dan sindrom putus obat 1, 2

Terapi Lini Pertama: Benzodiazepine

• Lorazepam 4 mg IV dengan kecepatan 2 mg/menit adalah pilihan utama dengan efikasi 65% dalam menghentikan status epileptikus dan durasi kerja lebih panjang dibanding benzodiazepine lain 1, 2
• Dapat diulang sekali setelah minimal 1 menit jika kejang berlanjut, maksimal 2 dosis 2
• Lorazepam memiliki efikasi superior dibanding diazepam (59.1% vs 42.6% terminasi kejang) 1

Terapi Lini Kedua (Jika Kejang Berlanjut Setelah Benzodiazepine)

Pilih salah satu agen berikut berdasarkan profil keamanan dan kondisi pasien:

Valproat (Pilihan Terbaik untuk Pasien dengan Hipertensi)

• Valproat 30 mg/kg IV selama 5-20 menit dengan efikasi 88% dan 0% risiko hipotensi 1, 2, 3
• Profil keamanan superior dibanding fenitoin, terutama tidak menyebabkan hipotensi yang dapat memperburuk hemodinamik 1, 2
• Dapat diberikan lebih cepat dan lebih aman dibanding fenitoin 3

Levetiracetam (Alternatif dengan Minimal Efek Kardiovaskular)

• Levetiracetam 30 mg/kg IV (sekitar 2000-3000 mg untuk dewasa rata-rata) selama 5 menit dengan efikasi 68-73% 1, 2
• Tidak memerlukan monitoring EKG dan tidak menyebabkan hipotensi, menjadikannya pilihan aman untuk pasien dengan takikardi dan hipertensi 1, 2
• Minimal interaksi obat dan efek samping kardiovaskular 1, 2

Fosphenytoin (Jika Valproat/Levetiracetam Tidak Tersedia)

• Fosphenytoin 20 mg PE/kg IV dengan kecepatan maksimal 50 mg/menit, efikasi 84% tetapi 12% risiko hipotensi 1, 2
• Memerlukan monitoring EKG dan tekanan darah kontinyu karena risiko aritmia dan hipotensi 1, 2
• Hindari pada pasien ini jika memungkinkan karena hipotensi dapat memperburuk perfusi serebral pada konteks NCSE 1

Status Epileptikus Refrakter (Jika Kejang Berlanjut Setelah Benzodiazepine + 1 Agen Lini Kedua)

• Inisiasi monitoring EEG kontinyu karena 25% pasien dengan penghentian kejang klinis masih memiliki kejang elektrikal 2
• Midazolam infus sebagai agen anestesi pilihan pertama: loading 0.15-0.20 mg/kg IV, kemudian infus kontinyu 1 mg/kg/menit, titrasi hingga maksimal 5 mg/kg/menit 1, 2
  • Efikasi 80% dengan risiko hipotensi 30% (lebih rendah dari pentobarbital 77%) 1
• Propofol sebagai alternatif: bolus 2 mg/kg, kemudian infus 3-7 mg/kg/jam 1, 2
  • Efikasi 73%, memerlukan ventilasi mekanik tetapi durasi ventilasi lebih pendek dibanding barbiturat 1, 2
  • Risiko hipotensi 42% 1
• Pentobarbital untuk kasus refrakter berat: bolus 13 mg/kg, infus 2-3 mg/kg/jam 1
  • Efikasi tertinggi 92% tetapi risiko hipotensi 77% 1

Pertimbangan Khusus untuk Hipertensi

• Hipertensi pada konteks NCSE sering merupakan respons fisiologis terhadap aktivitas kejang dan biasanya akan membaik setelah kontrol kejang 4
• Jangan menurunkan tekanan darah secara agresif kecuali tekanan darah sistolik ≥220 mmHg, karena dapat mengganggu perfusi serebral 4
• Jika diperlukan penurunan tekanan darah akut pada hipertensi berat, gunakan labetalol IV, methyldopa oral, atau nifedipine 4

Pitfall yang Harus Dihindari

• Jangan menunda pemberian antikonvulsan untuk menunggu neuroimaging—CT scan dapat dilakukan setelah kontrol kejang tercapai 1
• Jangan menggunakan pelumpuh otot (rocuronium) tanpa antikonvulsan karena hanya menutupi manifestasi motorik tanpa menghentikan aktivitas kejang elektrikal 1
• Jangan langsung ke agen lini ketiga sebelum mencoba benzodiazepine dan minimal satu agen lini kedua 1
• Jangan gagal memonitor depresi pernapasan dengan benzodiazepine dan barbiturat—siapkan dukungan ventilasi 2
• Jangan menganggap kejang telah berhenti hanya berdasarkan klinis—25% pasien masih memiliki kejang elektrikal meskipun tidak ada manifestasi motorik, sehingga EEG kontinyu penting 2, 5, 6

Terapi Maintenance Setelah Kontrol Kejang

• Levetiracetam 30 mg/kg IV setiap 12 jam atau tingkatkan dosis profilaksis sebesar 10 mg/kg (menjadi 20 mg/kg) IV setiap 12 jam (maksimal 1500 mg) untuk status epileptikus konvulsif 1, 2
• Untuk NCSE: Levetiracetam 15 mg/kg (maksimal 1500 mg) IV setiap 12 jam 1
• Lanjutkan monitoring EEG minimal 24 jam jika pasien tidak sepenuhnya sadar untuk mendeteksi transisi ke NCSE 3, 7