What is the initial approach to managing a patient with temporal lobe epilepsy, psychotic disturbances, tachycardia, and hypertension?

Pendekatan Diagnosis Banding pada Pasien dengan Epilepsi Temporal Mesial, Gangguan Psikotik, Takikardi, dan Hipertensi

Pada pasien dengan epilepsi temporal mesial yang mengalami gangguan psikotik, takikardi, dan hipertensi, prioritas utama adalah menentukan apakah psikosis berhubungan dengan kejang (iktal, postiktal, atau interiktal) versus penyebab sekunder lainnya, sambil mengelola komplikasi kardiovaskular secara bersamaan.

Klasifikasi Temporal Psikosis terhadap Kejang

Langkah pertama adalah mengklasifikasikan psikosis berdasarkan hubungan temporalnya dengan kejang 1:

• Psikosis iktal: Gejala psikotik terjadi selama kejang berlangsung 1, 2
• Psikosis postiktal: Muncul setelah kejang dengan interval lucid (biasanya 12-72 jam), dapat berlangsung hingga 12 minggu 1, 3, 4
• Psikosis interiktal: Psikosis kronik yang terjadi saat bebas kejang, paling sering terjadi dan dapat menyerupai skizofrenia 1, 3, 2

Investigasi Diagnostik Spesifik

Evaluasi Neurologis

• EEG berulang: Periksa aktivitas epileptiform selama episode psikotik - hilangnya aktivitas epileptiform yang biasa terjadi dapat menunjukkan "forced normalization" (fenomena Landolt) 4
• Video-EEG monitoring: Untuk membedakan psikosis iktal dari postiktal atau interiktal 5
• MRI otak: Konfirmasi sklerosis mesial temporal dan singkirkan lesi struktural lain 5
• SPECT iktal dan interiktal: Dapat membantu lokalisasi fokus epileptogenik 5

Evaluasi Psikiatrik

• Gejala psikotik spesifik: Cari delusi paranoid dan halusinasi (mirip skizofrenia), tetapi dengan kesadaran yang tetap utuh 1, 2
• Riwayat temporal: Dokumentasikan hubungan temporal antara kejang dan onset gejala psikotik 3
• Faktor kerentanan: Evaluasi riwayat keluarga, durasi epilepsi, dan frekuensi kejang 3

Evaluasi Kardiovaskular

• Takikardi: Periksa apakah takikardi adalah manifestasi iktal, efek samping obat antiepileptik, atau komplikasi hipertensi 6
• Hipertensi: Nilai tekanan darah untuk menentukan tingkat keparahan dan risiko komplikasi 6
• EKG dan ekokardiografi: Evaluasi hipertrofi ventrikel kiri yang sering terjadi pada pasien hipertensi dengan aritmia 6

Diagnosis Banding yang Harus Dipertimbangkan

Penyebab Primer (Terkait Epilepsi)

1. Psikosis postiktal: Paling sering pada epilepsi lobus temporal, terjadi setelah cluster kejang 3, 2
2. Psikosis interiktal kronik: Berkembang setelah bertahun-tahun epilepsi yang tidak terkontrol 3, 2
3. Forced normalization: Psikosis yang muncul saat aktivitas epileptiform menghilang 4

Penyebab Sekunder yang Harus Disingkirkan

• Toksisitas obat antiepileptik: Beberapa OAE dapat memperburuk psikosis 1, 3
• Ensefalitis atau infeksi SSP: Dapat menyebabkan kejang dan psikosis 7, 8
• Lesi struktural otak: Tumor, stroke, atau malformasi kortikal 6, 7
• Gangguan metabolik: Hipokalsemia (relevan pada epilepsi), hipomagnesemia 6
• Psikosis yang diinduksi zat: Singkirkan penyalahgunaan zat 8

Algoritma Manajemen Berdasarkan Klasifikasi

Jika Psikosis Iktal atau Postiktal

1. Prioritas pertama: Optimalisasi kontrol kejang dengan penyesuaian obat antiepileptik 3, 2
2. Manajemen akut: Tindakan protektif termasuk sedasi jika diperlukan, dengan atau tanpa antipsikotik 3
3. Pencegahan: Kontrol kejang yang lebih baik mencegah episode berulang 2

Jika Psikosis Interiktal Kronik

1. Dapatkan persetujuan: Jelaskan perlunya pengobatan psikiatrik kepada pasien 3
2. Optimalisasi OAE: Sesuaikan obat antiepileptik terlebih dahulu 3
3. Inisiasi antipsikotik: Mulai dengan dosis rendah untuk meminimalkan risiko penurunan ambang kejang 7, 3
   • Risperidon 2 mg/hari: Pilihan pertama karena risiko lebih rendah menurunkan ambang kejang 7
   • Olanzapin 7.5-10 mg/hari: Alternatif yang sesuai 7
   • Hindari dosis awal yang tinggi: Meningkatkan efek samping tanpa mempercepat pemulihan 9, 7
4. Evaluasi 4-6 minggu: Efek antipsikotik muncul setelah 1-2 minggu 9
5. Jika gagal: Ganti ke antipsikotik dengan profil farmakodinamik berbeda 9
6. Pertimbangkan klozapin: Untuk kasus resisten pengobatan, tetapi dengan pemantauan ketat karena risiko kejang 6, 9, 10

Manajemen Takikardi dan Hipertensi Bersamaan

Untuk takikardi dengan hipertensi stabil:

• Beta-blocker atau calcium channel blocker non-dihidropiridin: Dapat mengontrol denyut jantung dan tekanan darah 6
• Esmolol IV: Sangat berguna untuk kontrol jangka pendek takikardia supraventrikular dan hipertensi 6
• Hindari short-acting nifedipine: Tidak lagi dapat diterima untuk hipertensi akut 6

Untuk hipertensi dengan hipertrofi ventrikel kiri:

• ACE inhibitor atau ARB: Direkomendasikan untuk regresi hipertrofi ventrikel kiri 6

Jika takikardi >80-85 bpm persisten:

• Investigasi untuk gagal jantung tersembunyi, fibrilasi atrial, anemia, hipertiroidisme, atau sepsis 6

Peringatan Khusus dan Jebakan yang Harus Dihindari

Interaksi Obat Kritis

• Valproat: Dapat digunakan untuk epilepsi dan stabilisasi mood, tetapi memiliki risiko hepatotoksisitas terutama dalam 6 bulan pertama 10
• Quetiapine: Dapat menyebabkan takikardi dan perburukan kontrol glukosa; pantau untuk sindrom neuroleptik malignan 11
• Hindari antipsikotik yang sangat menurunkan ambang kejang: Klozapin memerlukan pemantauan ketat dan pertimbangan profilaksis antikonvulsan 6, 9

Kesalahan Diagnostik yang Sering Terjadi

• Jangan abaikan "forced normalization": Psikosis yang muncul saat EEG membaik memerlukan pendekatan berbeda 4
• Jangan tunda neuroimaging: Pada psikosis onset baru dengan epilepsi, singkirkan proses intrakranial 7, 8
• Jangan salah diagnosis delirium sebagai psikosis: Kesadaran yang berfluktuasi menunjukkan delirium, bukan psikosis 8

Pemantauan Jangka Panjang

• Kontinuitas perawatan: Klinisi yang sama harus merawat setidaknya 18 bulan pertama 9, 7
• Libatkan keluarga: Berikan dukungan emosional dan edukasi tentang kondisi, pengobatan, dan hasil yang diharapkan 9, 7
• Pantau depresi dan risiko bunuh diri: Identifikasi dan obati secara aktif 7
• Pertimbangkan lobektomi temporal: Pada kasus tertentu dengan sklerosis mesial temporal dan psikosis refrakter, pembedahan dapat menghilangkan kejang dan psikosis 5