What is the treatment for frequent urinary tract infections (UTIs) with Fosfomycin, especially in cases where Escherichia coli (E. coli) shows no sensitivity to other antibiotics?

Traitement des infections urinaires fréquentes à E. coli avec la fosfomycine sans antibiogramme

La fosfomycine orale (3 grammes en dose unique) est recommandée comme traitement de première ligne pour les cystites non compliquées récurrentes à E. coli chez les femmes, même sans antibiogramme disponible, car elle maintient une excellente activité contre E. coli avec des taux de sensibilité supérieurs à 99%.

Indications validées pour la fosfomycine

• La fosfomycine est approuvée par la FDA uniquement pour le traitement des cystites aiguës non compliquées chez les femmes causées par E. coli et Enterococcus faecalis 1
• L'Association Européenne d'Urologie et l'American Urological Association recommandent la fosfomycine comme agent de première ligne pour les cystites non compliquées avec un niveau de preuve élevé (Grade B) 2
• La fosfomycine ne doit PAS être utilisée pour la pyélonéphrite, les infections urinaires compliquées, ou chez les hommes en raison de données d'efficacité insuffisantes 2, 1

Efficacité contre E. coli sans antibiogramme

• Les études récentes démontrent que 99,6% des isolats d'E. coli provenant d'infections urinaires aux États-Unis restent sensibles à la fosfomycine 3
• Cette sensibilité élevée persiste même parmi les souches productrices de BLSE (bêta-lactamases à spectre étendu), avec des CMI50 et CMI90 de 2 et 32 µg/mL respectivement 3
• La fosfomycine maintient son activité malgré l'utilisation accrue de l'agent, sans développement significatif de résistance 4
• Il n'existe généralement pas de résistance croisée entre la fosfomycine et d'autres classes d'antibiotiques comme les bêta-lactamines et les aminoglycosides 1

Schéma posologique pour les infections récurrentes

Pour les cystites non compliquées récurrentes:

• Dose standard: 3 grammes de fosfomycine trométamol en poudre orale dissoute dans l'eau, en dose unique 2, 5
• Cette dose unique procure des concentrations thérapeutiques urinaires pendant 24-48 heures 2
• Pour la prophylaxie des infections récurrentes: 3 grammes toutes les 72 heures pendant au moins 14 jours peut être envisagé 6

Concentrations urinaires attendues:

• Une concentration urinaire moyenne de 706 µg/mL est atteinte dans les 2-4 heures après une dose unique de 3 grammes 1
• Les concentrations urinaires restent ≥100 µg/mL pendant 26 heures, bien au-dessus de la CMI pour E. coli (généralement ≤8 mg/L) 1, 6

Avantages spécifiques dans le contexte des infections récurrentes

• Dommages collatéraux minimaux: La fosfomycine a une propension minimale à perturber la flore intestinale comparée aux autres antibiotiques, réduisant le risque de récidives 2, 5
• Observance optimale: Le régime en dose unique améliore l'adhérence comparé aux régimes de 3-7 jours 2
• Efficacité clinique comparable: Les taux de succès clinique atteignent 74,8% à 48 heures et 89,9% pour les infections définies selon les critères NHSN 4
• Sécurité en grossesse: La fosfomycine est sûre pendant la grossesse et recommandée pour la bactériurie asymptomatique chez les femmes enceintes 2

Situations où un antibiogramme devient nécessaire

Demander un antibiogramme si:

• Les symptômes ne se résolvent pas à la fin du traitement 2
• Récurrence des symptômes dans les 2 semaines suivant le traitement 2
• Suspicion de pyélonéphrite ou d'infection compliquée (la fosfomycine orale n'est pas appropriée) 2, 1
• Infections récurrentes fréquentes (>4 épisodes par an) nécessitant une évaluation plus approfondie 4

Contre-indications et précautions importantes

Ne PAS utiliser la fosfomycine orale pour:

• Pyélonéphrite aiguë (utiliser fluoroquinolones ou céphalosporines) 2
• Infections urinaires compliquées (considérer la fosfomycine IV si disponible) 7
• Abcès périnéphrétique 1
• Infections chez les hommes (données d'efficacité limitées) 2

Précautions:

• Éviter l'administration concomitante avec le métoclopramide qui diminue les concentrations sériques et l'excrétion urinaire de la fosfomycine 1
• Effets indésirables courants: diarrhée, nausées, vomissements (généralement légers, 2% des cas) 2, 4
• Chez les patients avec insuffisance rénale sévère, la demi-vie d'élimination augmente significativement (jusqu'à 50 heures), mais aucun ajustement posologique n'est formellement recommandé pour les infections urinaires non compliquées 1

Algorithme décisionnel pratique

1. Confirmer qu'il s'agit d'une cystite non compliquée récurrente (pas de fièvre, pas de douleur lombaire, pas de facteurs de complication)
2. Vérifier que la patiente est une femme adulte non enceinte (ou enceinte avec bactériurie asymptomatique)
3. Prescrire fosfomycine 3g dose unique sans attendre l'antibiogramme si E. coli suspecté
4. Réévaluer à 48-72 heures: Si amélioration clinique, aucun suivi supplémentaire nécessaire
5. Si échec clinique: Obtenir culture d'urine avec antibiogramme et changer d'antibiotique selon les résultats
6. Pour prophylaxie des récurrences fréquentes: Considérer 3g toutes les 72 heures pendant 14 jours minimum 6

Comparaison avec les alternatives

• La fosfomycine a une efficacité bactériologique légèrement inférieure à certains agents de première ligne, mais une efficacité clinique comparable 2
• Comparée au triméthoprime-sulfaméthoxazole: environ 30% des bactéries gram-négatives sont résistantes au TMP-SMX dans certaines populations, rendant la fosfomycine préférable 2
• Comparée à la nitrofurantoïne: efficacité clinique similaire mais avantage du régime en dose unique pour la fosfomycine 2
• Comparée aux fluoroquinolones: la fosfomycine évite l'utilisation excessive de fluoroquinolones et leurs effets indésirables potentiellement graves 2