What is the best course of treatment for a 65-year-old patient with cervical spondylosis, herniated discs, and facet joint arthritis, who has not responded to initial physical therapy and is currently managed with DESDOL (tramadol) for pain and LST 50 mg BID (losartan), Cavedirlol (carvedilol), and ATV 20mg (atorvastatin) for hypertension and other comorbid conditions?

Manejo del Paciente con Espondiloartrosis Cervical y Hernias Discales

Este paciente de 65 años con espondiloartrosis cervical multisegmentaria, hernias discales C3/C4 y C7/D1, y estenosis foraminal que no respondió a fisioterapia inicial debe continuar con un programa estructurado de fisioterapia activa supervisada combinado con AINEs a dosis antiinflamatorias completas, considerando cuidadosamente su hipertensión y antecedente de stent coronario.

Algoritmo de Tratamiento Conservador

Primera Línea: Fisioterapia Activa Supervisada

• La fisioterapia debe ser el pilar fundamental del tratamiento, con evidencia de nivel A que demuestra mejoría significativa en dolor y función en espondilosis cervical 1.
• Se debe implementar un programa de ejercicios activos supervisados en lugar de modalidades pasivas (masaje, ultrasonido, calor), ya que los ejercicios activos proporcionan beneficios funcionales superiores 1.
• Los ejercicios terrestres son preferibles a la terapia acuática debido a mayor accesibilidad y evidencia comparable de efectividad 1.
• El paciente debe continuar con un programa de ejercicios domiciliarios regulares como parte del manejo a largo plazo 1.

Segunda Línea: Optimización del Manejo Farmacológico

AINEs como Tratamiento Principal

• Los AINEs deben usarse a dosis antiinflamatorias máximas toleradas como tratamiento farmacológico de primera línea para dolor y rigidez 1.
• Para este paciente con hipertensión controlada con losartán, carvedilol y atorvastatina, se debe iniciar con ibuprofeno 1200 mg/día, que tiene el perfil de riesgo gastrointestinal más bajo 2.
• Si el ibuprofeno a 1200 mg diarios no proporciona alivio adecuado después de 1-2 semanas, se deben probar 2-3 AINEs diferentes a dosis óptimas antes de concluir falla terapéutica 2.
• Agregar un inhibidor de bomba de protones (IBP) para gastroprotección dado el uso concomitante de AINEs y la edad del paciente 2.

Consideraciones Cardiovasculares Críticas

• El tramadol (DESDOL) actual no tiene efecto prohipertensivo y puede continuarse como analgésico complementario 3.
• Los AINEs tradicionales pueden tener efecto prohipertensivo en el siguiente orden ascendente: ketoprofeno < meloxicam < nimesulida < diclofenaco 3.
• Monitorear la presión arterial estrechamente al iniciar o cambiar AINEs, especialmente considerando el antecedente de stent coronario del paciente 4, 3.
• El losartán que el paciente ya toma puede tener un efecto neuroprotector en la médula espinal comprimida, reduciendo la intensidad de señal T2 en áreas de compresión 5.

Tramadol: Rol Complementario

• El tramadol puede continuarse para dolor residual después de optimizar AINEs y fisioterapia 1.
• En pacientes mayores de 75 años, no se recomiendan dosis diarias superiores a 300 mg 6.
• El tramadol tiene un perfil de seguridad cardiovascular favorable en pacientes hipertensos comparado con AINEs 3.

Tratamientos Contraindicados o No Recomendados

• Los glucocorticoides sistémicos están fuertemente contraindicados para condiciones axiales espinales degenerativas 1, 7.
• No se recomiendan DMARDs convencionales (sulfasalazina, metotrexato) para enfermedad puramente axial degenerativa 1.
• Las inyecciones epidurales de esteroides pueden considerarse si hay radiculopatía severa persistente, aunque la evidencia muestra beneficio similar a fisioterapia en estenosis lumbar 8.

Estrategia de Monitoreo

• No se deben realizar radiografías espinales de seguimiento rutinarias a intervalos programados en pacientes con imágenes estables 2.
• Repetir imágenes solo si aparecen nuevos síntomas neurológicos, deterioro funcional significativo, o evidencia clínica de progresión 2.
• Monitorear la presión arterial regularmente durante el tratamiento con AINEs, especialmente en las primeras semanas 4, 3.

Consideraciones Quirúrgicas

• La cirugía debe considerarse solo si hay déficit neurológico progresivo, mielopatía cervical documentada, o falla del tratamiento conservador óptimo durante 3-6 meses 8.
• Las maniobras de Spurling y Valsalva positivas indican compresión radicular que puede beneficiarse de descompresión quirúrgica si los síntomas son refractarios 8.

Errores Comunes a Evitar

• No suspender la fisioterapia después de solo 10 sesiones sin respuesta: la evidencia muestra que programas más prolongados y supervisados son necesarios para beneficio sostenido 1.
• No usar AINEs a dosis subterapéuticas "según necesidad": se requieren dosis antiinflamatorias completas para eficacia óptima 1.
• No ignorar el riesgo cardiovascular: este paciente con stent previo requiere selección cuidadosa de AINEs y monitoreo estrecho 4, 3.
• No prescribir manipulación espinal: está contraindicada en pacientes con espondilosis avanzada por riesgo de fractura 2.