Manifestaciones Gastrointestinales de las Disautonomías en Cirrosis
La disfunción autonómica en cirrosis produce principalmente gastroparesia con náuseas, vómitos, dolor abdominal posprandial y plenitud, además de tránsito intestinal retardado que puede predisponer a encefalopatía hepática. 1, 2
Manifestaciones Gastrointestinales Principales
Gastroparesia y Síntomas Relacionados
La gastroparesia es extremadamente común en pacientes cirróticos sintomáticos, con retención gástrica promedio del 70.7% a los 100 minutos (comparado con 26.1% en controles), correlacionándose directamente con la severidad de la disfunción autonómica. 1
Los síntomas cardinales incluyen dolor abdominal posprandial, náuseas, vómitos, saciedad temprana y distensión abdominal. 1, 3
Existe una correlación significativa entre el puntaje de síntomas gastrointestinales y el tiempo de vaciamiento gástrico (r = 0.46, P < 0.05). 3
Alteraciones del Tránsito Intestinal
El tiempo de tránsito orocecal está significativamente prolongado en pacientes Child B comparado con controles, aunque no se correlaciona directamente con la disfunción autonómica. 2
La disfunción autonómica favorece el sobrecrecimiento bacteriano intestinal y la translocación bacteriana al deteriorar la motilidad intestinal, lo cual es un mecanismo fisiopatológico clave. 4
Mecanismos Fisiopatológicos
Disfunción del Sistema Nervioso Autónomo
Los pacientes cirróticos muestran hipofunción parasimpática (HF power reducido) e hiperfunción simpática (ratio LF/HF elevado) tanto en ayunas como posprandialmente. 5
La motilidad gástrica medida por electrogastrograma muestra correlación positiva con la función parasimpática (HF ratio) y correlación inversa con el ratio LF/HF. 5
La severidad de la disfunción autonómica se relaciona directamente con la clase Child-Pugh: los pacientes Child B tienen valores significativamente menores de parámetros parasimpáticos (high frequency, pNN50) y simpáticos (low frequency) comparados con Child A y controles. 2
Alteraciones Hemodinámicas Portales
El flujo sanguíneo portal está significativamente disminuido en cirróticos, y la tasa de incremento posprandial del flujo portal se correlaciona positivamente con el incremento de la motilidad gástrica. 5
La motilidad gástrica se correlaciona positivamente con la presencia de várices esofágicas mediante análisis multivariado. 5
Implicaciones Clínicas y Pronósticas
Complicaciones Asociadas
La disfunción autonómica predispone significativamente al desarrollo de encefalopatía hepática durante el seguimiento (42% de pacientes Child B desarrollaron encefalopatía). 2
Los parámetros de función parasimpática están significativamente reducidos en pacientes que fallecen comparados con sobrevivientes, sugiriendo valor pronóstico. 2
La disfunción autonómica se asocia con mayor probabilidad de sepsis severa, síndrome hepatorrenal tipo 1 y mayor mortalidad a corto plazo. 4
Mecanismos de Inestabilidad Hemodinámica
La disfunción adrenal relativa (presente en 41.8% de cirróticos no críticos y 68.9% con sepsis) atenúa el efecto vascular de angiotensina II, norepinefrina y vasopresina, empeorando la disfunción circulatoria y favoreciendo el sobrecrecimiento bacteriano intestinal. 4
La actividad simpática aumentada secundaria a la disfunción adrenal contribuye a la inestabilidad hemodinámica durante eventos estresantes como sangrado gastrointestinal, sepsis o reperfusión post-trasplante. 6
Consideraciones Diagnósticas
Evaluación de la Disfunción Autonómica
La variabilidad de la frecuencia cardíaca mediante análisis espectral de Holter de 24 horas es el método estándar para evaluar función autonómica, utilizando un puntaje compuesto de 0-5 (>1.5 se considera anormal). 1
Las pruebas cardiovasculares estandarizadas (5 pruebas) permiten cuantificar la severidad de la disfunción autonómica. 1
Evaluación de Gastroparesia
La gammagrafía de vaciamiento gástrico con comida sólida radiomarcada durante 4 horas es el estándar diagnóstico, considerándose anormal una retención >50% a los 100 minutos. 1, 4
La prueba de aliento con 13C-octanoato es una alternativa no radioactiva que correlaciona bien con la gammagrafía. 4
Advertencias Importantes
La disfunción autonómica en cirrosis es frecuentemente asintomática pero tiene implicaciones pronósticas significativas, especialmente en candidatos a trasplante hepático. 6
El deterioro de la motilidad intestinal por disfunción autonómica crea un círculo vicioso: favorece sobrecrecimiento bacteriano → translocación bacteriana → inflamación sistémica → mayor disfunción circulatoria. 4
La hiperfunción simpática compensatoria eventualmente se agota en estadios avanzados (Child B-C), lo cual explica la mayor inestabilidad hemodinámica en estos pacientes. 5, 2